[摘要] 通过对1 200份病历进行护理记录缺陷分析,检查评价缺陷发生的因素,提出改进记录书写的管理方法,以实现持续提高护理记录书写质量。

    [关键词] 护理记录;缺陷;分析;对策

    [中图分类号] R471 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(c)-156-02

    护理记录是指患者在住院期间,护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载,是医疗文件中一部分有重要价值的科学资料。《医疗事故处理条例》第10条规定,患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等[1],它们记载了患者接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义,是重要的法律文书。因此护理记录书写的质量,不仅反映护理人员的业务素质,同时也成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。自2002年10月起,我科在落实护理部《护理病历书写规范》的要求下,实行新的护理病历书写模式。由于诸多因素影响,护理记录质量还不能完全达标,现分析总结如下:

    1 存在缺陷

    通过病历管理系统随机抽取2002年10月～2008年12月的护理记录1 200份,在记录中主要存在以下缺陷:

    1.1概念不清

    主要表现为一些医学术语使用不正确、不归范,对体征的描述不准确,如38℃左右为低热。

    1.2病情观察连续性差

    对病情较重的患者,每一班对其病情和体征变化记录无连续性 ......