急诊科护理文书存在的问题及对策
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[摘要] 目的:探讨急诊科护理文书书写存在的问题及对策。方法:随机抽取近2年留观病历173份,找出在护理文书书写方面存在的问题进行分析并提出相应对策。结果:急诊科护理文书书写存在的问题主要有:护理书写字迹潦草、涂改、刮痕;缺项;医护记录不符;诊断简写等方面。结论:应加强医疗法律意识,提高护理人员基本素质和专业技术水平,规范和提高急诊科护理文书书写质量,可预防护理差错和医疗纠纷的发生。
[关键词] 急诊科;护理文书;问题;对策
[中图分类号] R47[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(c)-095-02
护理文书是护理人员整个护理过程的真实反映和记录,是病历的重要组成部分,具有重要的法律依据。根据《医疗事故处理条例》第2章第10条规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等,一旦发生医疗纠纷,护理文书就会成为重要的法律依据。为了保障医护人员自身的合法权益,提高护理文书书写质量应当引起护理人员的高度重视。我科对2007年1月~2008年12月所查的173份病历在护理文书中存在问题进行分析,提出相应对策,报道如下:
1资料与方法
随机抽取2007年1月~2008年12月我科病历173份。其中儿科51份,内科73份,外科49份。其中,一般病历152份,危重病历21份,根据我院《护理文件书写指引》[1]的要求进行检查。
2结果
通过检查,173份病历中,护理文书书写存在问题共有88处。对存在问题进行分类统计,见表1。
表1急诊科护理文书存在问题分类统计
3 存在问题分析
3 ......
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