失血性休克的救治及临床护理
[摘要] 目的:探讨急诊科对失血性休克患者的急救及临床护理方法。方法:将我校附属医院急诊科1年内80例失血性休克患者急救资料进行回顾分析,并总结护理经验。结果:80例患者经过抢救后无一例死亡。结论:及时有效的抢救对于失血性休克的患者非常重要。
[关键词] 失血性休克;急救;护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)04(c)-137-02
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理性症候群,是严重的全身性应激反应。大量失血引起的休克称为失血性休克,常见于肝、脾破裂、外伤导致的大出血、胃、十二指肠出血、食管、胃底曲张静脉破裂等。失血后是否发生休克不仅取决于失血量,还取决于失血速度。如果机体迅速失血超过总血量的20%,而又得不到及时的血液补充,就会发生休克。现将我校附属医院急诊科2008年12月~2009年12月收治的80例失血性休克患者的急救资料进行回顾分析并总结护理经验如下:
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料
80例失血性休克患者中,男50例,女30例;外伤部位:肝破裂10例,脾破裂12例,胃十二指肠溃疡出血8例,头外伤10例,胸外伤(血气胸) 28例,食管胃底静脉曲张破裂6例,大血管破裂6例。
1.2治疗
1.2.1合理安置立即将患者安置在抢救室,保持呼吸道通畅,吸氧。限制探视人员,避免过多地搬动患者。取平卧位或休克体位(头、躯部抬高20°~30°,下肢抬高10°~20°)。
1.2.2 迅速扩充血容量及时补充血容量是治疗休克最基本和首要的护理措施,也是纠正休克引起的组织低灌注和低氧状态的关键。输液种类主要有两种:晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液,因严重创伤不但丢失全血,而且使血液浓缩,而晶体液可起到快速扩容的作用,因此,应先输入晶体液,再输入维持扩容时间较长的胶体液。另外要注意晶体液、胶体液输入的比例,在大量输入晶体液后,容易发生肺水肿,所以输液过程中要掌握输液速度。
, 百拇医药
1.2.3 给氧和呼吸支持因为休克患者都有不同程度的低氧血症,所以临床上对失血性休克患者在重视补充血容量的同时,还要注意给氧和呼吸的支持,以改善组织的低氧状态。无论休克程度轻重,均应及时给氧,氧流量4~6 L/min,氧浓度40%~50%。若吸氧状态下血氧饱和度低于85%,氧分压低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),应使用机械通气,以减少低氧对全身脏器的损害[1]。对有机械通气的患者应做好呼吸道管理,及时清除呼吸道分泌物,以保持呼吸道的通畅。
1.2.4 处理原发病失血性休克的患者多存在需手术治疗的原发病变,如内脏大出血、消化道出血等。对此类患者,应在尽快恢复血容量后及时手术处理原发病变,才能有效纠正休克,有时需要在抗休克的同时实施手术,以赢得抢救时机。
1.2.5应用血管活性药物理想的血管活性药物既能迅速升高血压,又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注,但要注意必须首先补充血容量,然后才可用小剂量血管收缩剂,使血压升高,而且必须从低浓度、慢速度开始,并根据血压的变化适当调节药物的浓度和滴速,应用心电监护仪每5~10分钟测量血压1次,血压平稳并且全身情况好转后改为每15~30分钟测量1次,及时观察患者病情变化。
, 百拇医药
1.2.6 纠正酸中毒休克早期,因为患者有过度换气的情况,患者会有呼吸性碱中毒,碱性环境不利于氧从血红蛋白释放出来,从而导致组织缺氧加重,组织缺氧则会使体内的乳酸、丙酮酸蓄积,所以休克又会伴有不同程度的酸中毒,酸性环境则有利于氧从血红蛋白释放出来,从而增加组织供氧,有利于休克的复苏,所以休克时,不主张早期应用碱性药物治疗酸中毒,如果通过吸氧、扩容等措施,酸中毒仍然严重可考虑补给碱性溶液(5%碳酸氢钠);但也不能一味强调纠正酸中毒,对酸碱失衡的处理应注意“宁酸勿碱”,并且使用碱性药物时要首先保证呼吸功能完整、明确患者确实存在代谢性酸中毒。
1.3 监护
1.3.1 意识状态与表情是脑组织血液灌注和全身循环情况的反映。休克患者如果出现烦躁不安,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷的临床表现,预示该患者已有脑组织循环不良的情况,如果患者意识清楚,能对外界刺激正常反应,说明患者循环血量基本足够。
, 百拇医药 1.3.2 皮肤色泽与肢体温度这些指标能反映体表血流灌注情况,患者四肢由凉转暖、肤色转红说明病情有好转,反之说明休克仍然存在。
1.3.3 血压和脉压血压在休克早期可正常,甚至可轻微增高,所以血压不能单纯作为评判休克的指标,但脉压差的变化对休克的诊断和治疗休克具有重大意义,应每15~30 分钟测血压1次。注意脉压差的变化降诊断休克的重要指标[2]。
1.3.4 脉率脉搏频率及强弱变化往往出现在血压下降之前,脉率>120次/min,且脉搏细弱表示心输出量减少,常见于休克早期。而休克指数(脉率/收缩压)则是判断休克严重程度的重要指标。
1.3.5 呼吸频率与幅度呼吸增速,变浅或不规则,常表示病情恶化;反之呼吸逐渐恢复正常,并且变得较为规则时提示病情好转。
1.3.6 尿量是判断肾血流灌注情况的重要指标,比测血压更为重要。如每小时尿量达30 ml以上,提示病情好转,休克已纠正,若尿量低于25 ml,尿比重增加,说明患者存在供血不足的情况,提示休克加重,有发生肾功能衰竭的可能,需要及时报告医生进行处理。
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1.4 护理
1.4.1迅速建立静脉通路,快速补充血容量失血性休克患者有效循环血量减少,为防止血容量不足造成脑缺氧、心搏骤停和肾功能衰竭,必须建立两条以上的静脉通路:一路补液使用,另一路用来输注各种抢救药品。如果患者周围血管萎陷或者患者肥胖造成静脉穿刺困难,应该立即进行中心静脉穿刺插管。如患者有腹腔内出血,尽量不采用下肢静脉补液,因为液体易从破裂血管进入腹腔,加重患者病情。
1.4.2 保持呼吸道通畅观察患者是否呼吸畅通,如有呼吸不畅的情况,应检查阻碍呼吸的原因,并及时采取措施。鼓励患者深呼吸,协助拍背并鼓励其有效咳嗽、咳痰,气管切开的及时吸痰,如有低氧症状,及时给予氧气吸入,以及时改善缺氧状态。
1.4.3用药的护理应用血管活性药的时候,注意血管活性药应从低浓度、慢速度开始,逐渐增加药物浓度,用药过程中密切观察药物外渗情况,一旦有注射部位红肿现象,立即更换注射部位并用普鲁卡因局部封闭。药物停用时,要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度,然后停用。
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2结果
80例患者经及时抢救及护理,无一例死亡。
3讨论
失血性休克是创伤及其他疾病造成的短时间内大量血液丢失,超出机体本身的代偿能力而出现的循环功能障碍。及时有效的早期处理对于抢救失血性休克的患者是至关重要的,如果没有及时有效地治疗,休克患者最终会产生弥散性血管内凝血及多器官功能障碍或衰竭,甚至死亡。另外,由一系列外伤或机体内实质性脏器病变破裂引起的难以控制的大出血,会导致患者在伤后1~2 h死亡[3-4]。因此,应抓紧伤后1 h的“黄金时间”进行救治。在抢救休克患者时,护士应忙而不乱,灵活机智,反应敏捷,首先将伤员脱离危险场所,放置在平坦通风场所抢救,如条件不允许也可抬至救护车内,边运送边抢救[5]。
[参考文献]
[1]邹艳清,杨松菊,聂晶.急诊胸外伤患者的护理[J].黑龙江医学,2001,25(8):617.
[2]孙禄生,王庆林.创伤护理学[M].北京:人民军医出版社,1989:9-27.
[3]蔡国庆.出血性休克与手术问题[J].中国现代医生,2008,46(2):155-156.
[4]尹建明,米久明,王西莲.我国院前急救发展与建设[J].中国当代医药,2008,15(23)107-108.
[5]韩起军,潘湘清,刘继红,等.重型颅面颌联合损伤的急救处理[J].中华急救医学杂志,2003,12(5):350.
(收稿日期:2010-01-12), 百拇医药(张秋丽,李 阁)
[关键词] 失血性休克;急救;护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)04(c)-137-02
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理性症候群,是严重的全身性应激反应。大量失血引起的休克称为失血性休克,常见于肝、脾破裂、外伤导致的大出血、胃、十二指肠出血、食管、胃底曲张静脉破裂等。失血后是否发生休克不仅取决于失血量,还取决于失血速度。如果机体迅速失血超过总血量的20%,而又得不到及时的血液补充,就会发生休克。现将我校附属医院急诊科2008年12月~2009年12月收治的80例失血性休克患者的急救资料进行回顾分析并总结护理经验如下:
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1 资料与方法
1.1一般资料
80例失血性休克患者中,男50例,女30例;外伤部位:肝破裂10例,脾破裂12例,胃十二指肠溃疡出血8例,头外伤10例,胸外伤(血气胸) 28例,食管胃底静脉曲张破裂6例,大血管破裂6例。
1.2治疗
1.2.1合理安置立即将患者安置在抢救室,保持呼吸道通畅,吸氧。限制探视人员,避免过多地搬动患者。取平卧位或休克体位(头、躯部抬高20°~30°,下肢抬高10°~20°)。
1.2.2 迅速扩充血容量及时补充血容量是治疗休克最基本和首要的护理措施,也是纠正休克引起的组织低灌注和低氧状态的关键。输液种类主要有两种:晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液,因严重创伤不但丢失全血,而且使血液浓缩,而晶体液可起到快速扩容的作用,因此,应先输入晶体液,再输入维持扩容时间较长的胶体液。另外要注意晶体液、胶体液输入的比例,在大量输入晶体液后,容易发生肺水肿,所以输液过程中要掌握输液速度。
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1.2.3 给氧和呼吸支持因为休克患者都有不同程度的低氧血症,所以临床上对失血性休克患者在重视补充血容量的同时,还要注意给氧和呼吸的支持,以改善组织的低氧状态。无论休克程度轻重,均应及时给氧,氧流量4~6 L/min,氧浓度40%~50%。若吸氧状态下血氧饱和度低于85%,氧分压低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),应使用机械通气,以减少低氧对全身脏器的损害[1]。对有机械通气的患者应做好呼吸道管理,及时清除呼吸道分泌物,以保持呼吸道的通畅。
1.2.4 处理原发病失血性休克的患者多存在需手术治疗的原发病变,如内脏大出血、消化道出血等。对此类患者,应在尽快恢复血容量后及时手术处理原发病变,才能有效纠正休克,有时需要在抗休克的同时实施手术,以赢得抢救时机。
1.2.5应用血管活性药物理想的血管活性药物既能迅速升高血压,又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注,但要注意必须首先补充血容量,然后才可用小剂量血管收缩剂,使血压升高,而且必须从低浓度、慢速度开始,并根据血压的变化适当调节药物的浓度和滴速,应用心电监护仪每5~10分钟测量血压1次,血压平稳并且全身情况好转后改为每15~30分钟测量1次,及时观察患者病情变化。
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1.2.6 纠正酸中毒休克早期,因为患者有过度换气的情况,患者会有呼吸性碱中毒,碱性环境不利于氧从血红蛋白释放出来,从而导致组织缺氧加重,组织缺氧则会使体内的乳酸、丙酮酸蓄积,所以休克又会伴有不同程度的酸中毒,酸性环境则有利于氧从血红蛋白释放出来,从而增加组织供氧,有利于休克的复苏,所以休克时,不主张早期应用碱性药物治疗酸中毒,如果通过吸氧、扩容等措施,酸中毒仍然严重可考虑补给碱性溶液(5%碳酸氢钠);但也不能一味强调纠正酸中毒,对酸碱失衡的处理应注意“宁酸勿碱”,并且使用碱性药物时要首先保证呼吸功能完整、明确患者确实存在代谢性酸中毒。
1.3 监护
1.3.1 意识状态与表情是脑组织血液灌注和全身循环情况的反映。休克患者如果出现烦躁不安,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷的临床表现,预示该患者已有脑组织循环不良的情况,如果患者意识清楚,能对外界刺激正常反应,说明患者循环血量基本足够。
, 百拇医药 1.3.2 皮肤色泽与肢体温度这些指标能反映体表血流灌注情况,患者四肢由凉转暖、肤色转红说明病情有好转,反之说明休克仍然存在。
1.3.3 血压和脉压血压在休克早期可正常,甚至可轻微增高,所以血压不能单纯作为评判休克的指标,但脉压差的变化对休克的诊断和治疗休克具有重大意义,应每15~30 分钟测血压1次。注意脉压差的变化降诊断休克的重要指标[2]。
1.3.4 脉率脉搏频率及强弱变化往往出现在血压下降之前,脉率>120次/min,且脉搏细弱表示心输出量减少,常见于休克早期。而休克指数(脉率/收缩压)则是判断休克严重程度的重要指标。
1.3.5 呼吸频率与幅度呼吸增速,变浅或不规则,常表示病情恶化;反之呼吸逐渐恢复正常,并且变得较为规则时提示病情好转。
1.3.6 尿量是判断肾血流灌注情况的重要指标,比测血压更为重要。如每小时尿量达30 ml以上,提示病情好转,休克已纠正,若尿量低于25 ml,尿比重增加,说明患者存在供血不足的情况,提示休克加重,有发生肾功能衰竭的可能,需要及时报告医生进行处理。
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1.4 护理
1.4.1迅速建立静脉通路,快速补充血容量失血性休克患者有效循环血量减少,为防止血容量不足造成脑缺氧、心搏骤停和肾功能衰竭,必须建立两条以上的静脉通路:一路补液使用,另一路用来输注各种抢救药品。如果患者周围血管萎陷或者患者肥胖造成静脉穿刺困难,应该立即进行中心静脉穿刺插管。如患者有腹腔内出血,尽量不采用下肢静脉补液,因为液体易从破裂血管进入腹腔,加重患者病情。
1.4.2 保持呼吸道通畅观察患者是否呼吸畅通,如有呼吸不畅的情况,应检查阻碍呼吸的原因,并及时采取措施。鼓励患者深呼吸,协助拍背并鼓励其有效咳嗽、咳痰,气管切开的及时吸痰,如有低氧症状,及时给予氧气吸入,以及时改善缺氧状态。
1.4.3用药的护理应用血管活性药的时候,注意血管活性药应从低浓度、慢速度开始,逐渐增加药物浓度,用药过程中密切观察药物外渗情况,一旦有注射部位红肿现象,立即更换注射部位并用普鲁卡因局部封闭。药物停用时,要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度,然后停用。
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2结果
80例患者经及时抢救及护理,无一例死亡。
3讨论
失血性休克是创伤及其他疾病造成的短时间内大量血液丢失,超出机体本身的代偿能力而出现的循环功能障碍。及时有效的早期处理对于抢救失血性休克的患者是至关重要的,如果没有及时有效地治疗,休克患者最终会产生弥散性血管内凝血及多器官功能障碍或衰竭,甚至死亡。另外,由一系列外伤或机体内实质性脏器病变破裂引起的难以控制的大出血,会导致患者在伤后1~2 h死亡[3-4]。因此,应抓紧伤后1 h的“黄金时间”进行救治。在抢救休克患者时,护士应忙而不乱,灵活机智,反应敏捷,首先将伤员脱离危险场所,放置在平坦通风场所抢救,如条件不允许也可抬至救护车内,边运送边抢救[5]。
[参考文献]
[1]邹艳清,杨松菊,聂晶.急诊胸外伤患者的护理[J].黑龙江医学,2001,25(8):617.
[2]孙禄生,王庆林.创伤护理学[M].北京:人民军医出版社,1989:9-27.
[3]蔡国庆.出血性休克与手术问题[J].中国现代医生,2008,46(2):155-156.
[4]尹建明,米久明,王西莲.我国院前急救发展与建设[J].中国当代医药,2008,15(23)107-108.
[5]韩起军,潘湘清,刘继红,等.重型颅面颌联合损伤的急救处理[J].中华急救医学杂志,2003,12(5):350.
(收稿日期:2010-01-12), 百拇医药(张秋丽,李 阁)