剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床分析
[摘要] 目的:探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的临床特点和诊疗方法,以加强对CSP的认识和诊治水平。方法:回顾性分析3例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的诊断及治疗经过。结果:剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠行清宫术发生阴道大出血,经甲氨蝶呤、米非司酮等药物治愈。结论:有剖宫产史的患者再次受孕时,有发生子宫瘢痕处妊娠的危险,行人工流产易发生大出血,术前剖宫产史及彩超有助于子宫瘢痕处妊娠的诊断。确诊后禁忌直接行人工流产术,可给予甲氨蝶呤、米非司酮杀胚治疗,避免发生严重后果。
[关键词] 异位妊娠;子宫瘢痕;药物治疗;手术治疗
[中图分类号] R714.22[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(b)-105-02
随着剖宫产率的升高,人们对一种新的异位妊娠——子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregamncy,CSP)有了新的认识和重视。胚胎种植于子宫瘢痕处发生率虽然低,情况却很危急,往往不能早期诊断并盲目清宫导致大出血,甚至需要切除子宫挽救生命。我所就曾救治的3例子宫瘢痕处妊娠总结报道如下:
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1 一般资料
例1,患者32岁,孕2产1,剖宫产术后5年。因停经42 d,阴道淋漓出血伴轻微下腹痛5 d来诊。彩超:子宫下段前壁探及1.2 cm×0.8 cm的低回声区,周边呈现较厚的光环。血β-HCG 10 520.00 mIU/ml。患者要求终止妊娠,在门诊予以清宫,手术顺利,见绒毛及蜕膜组织,术后出血多,患者诉轻微腹痛,给予催产素肌注对症处理后,患者带药回家,次日出血仍较多复诊,查B超,提示宫腔前壁不规则团块回声,考虑清宫不全,再次予以清宫,术中宫腔出现大量鲜血,予缩宫素处理无明显改善。遂填塞纱布压迫宫颈止血,拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院。予甲氨蝶呤50 mg,肌注,qod,共2次,米非司酮25 mg口服,每12小时1次,连服5 d,辅以抗感染、补液、促宫缩治疗14 d,阴道出血止,血β-HCG下降至42 mIU/ml,出院后门诊定期复查血β-HCG至正常。
例2,患者37岁,孕4产1,剖宫产术后11年。因停经43 d,自服流产药后3 d出血多来诊,阴道超声显示,子宫前壁下段有一个约45 mm×37 mm的低回声包块,血β-HCG 452 mIU/ml,门诊以“药物流产不全”行刮宫时,刚探宫腔即大量阴道出血,即以纱布填塞后拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院,给予甲氨蝶呤50 mg,肌注,qod,共2次,米非司酮25 mg,每12小时1次,连服5 d,阴道出血逐渐减少,定期超声监测子宫前壁下段包块缩小,血β-HCG逐渐下降,2周后,血β-HCG降至57 mIU/ml,子宫前壁下段回声均质。出院,门诊随访至血β-HCG正常。
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例3,患者35岁,孕4产1,剖宫产术后8年。因停经45 d,阴道淋漓出血2 d来诊。妇科检查:外阴未产型,阴道内少量血性分泌物,宫颈光滑,外形正常,子宫前位,孕6周大小,子宫下段膨大,质软,无压痛,双附件正常。阴道超声检查宫体5.3 cm×4.4 cm×4.8 cm,宫颈近内口偏前可见胎囊回声1.3 cm×0.8 cm×0.8 cm,距前壁浆膜0.5 cm。血β-HCG 10 246.0 mIU/ml。诊断:早孕,子宫瘢痕处妊娠。给予甲氨蝶呤50 mg,肌注,qod,共2次,米非司酮25 mg,口服,每12小时1次,连续5 d,同时辅以抗感染及止血治疗,动态监测B超及血β-HCG呈进行性下降,3周后超声显示胚胎杀死,包块吸收,血β-HCG降至49 mIU/ml,予以出院。门诊定期复查血β-HCG至正常。
2 讨论
2.1 病因
妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处少见而危险,目前普遍认为,剖宫产后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大,破坏子宫壁,使子宫肌层的连续性中断,形成通向宫腔的窦道,孕卵得以种植于此。受精卵在瘢痕处着床后发生底蜕膜缺损,滋养细胞直接侵入子宫肌层,该处肌层薄,周围血供丰富,终止妊娠时易引发大出血,因此结局严重。本组3例患者均因发现早,病情相对轻,加之医生对该病逐渐重视,未引发严重后果,因子宫瘢痕处妊娠而切除子宫的病案报道已不少见。
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2.2 临床特点
①患者有剖宫产史,发病时间与剖宫产术后的年限无关,剖宫产术后可有数次正常的宫内妊娠;②阴道出血:自然情况下淋漓出血或大出血,或人工流产术中大量出血不止;③腹痛:无或轻微;④妇科检查示宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大;⑤阴道超声提示子宫增大,胚囊种植于子宫下段瘢痕组织内,胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄。
2.3 诊断
1997年,Godin等[1]对子宫瘢痕处妊娠提出如下诊断标准:①无宫腔内妊娠证据;②无宫颈管内妊娠证据;③妊娠囊生长在子宫下段前壁;④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺损。
2.4鉴别诊断
应与不全流产、功血、滋养细胞疾病、宫颈妊娠等相鉴别。宫颈妊娠时,子宫颈膨大呈桶状,阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内[2]。妇科检查在鉴别宫颈妊娠中有重要意义。
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2.5 治疗
2.5.1 保守治疗也是首选方法,通过药物杀死并排出胚胎,保留患者的生育能力。目前常用甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗。甲氨蝶呤为一种叶酸拮抗剂,用于输卵管妊娠保守治疗已较成熟。米非司酮为抗孕激素药物,拮抗孕酮活性,使绒毛组织发生蜕变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,与甲氨蝶呤合用有协同作用[3]。笔者的经验是:采用甲氨蝶呤肌内注射50 mg,肌注,qod,共2次;米非司酮25 mg,口服,每12小时1次,连续5 d,同时予以抗感染及止血治疗,可以收到良好效果。治疗后根据B超检查及β-HCG结果,决定是否追加治疗。另外,介入治疗与栓塞子宫动脉也是常用的保守治疗方法。
2.5.2 手术治疗①刮宫术:失败率达70%,不主张盲目刮宫。试图将孕囊刮除的操作会导致子宫破裂并引起大出血。可先用甲氨蝶呤杀死胚胎,待β-HCG明显下降,阴道超声检查肌层>3.5 mm,包块局部血流减少或无血流时,在超声监视下可进行清宫。②单纯病灶切除术:患者有生育要求,病灶局限,可行病灶切除术加子宫修补术能够保留子宫。③子宫切除术:对于诊断不及时,出血不止或高度怀疑子宫破裂者,子宫全切能很快控制出血,挽救生命。
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2.6 预防
子宫瘢痕处妊娠的发生率为1/2 216～1/1 800[4],近年来,随着剖宫率的升高而增加。临床医生要高度警惕子宫瘢痕处妊娠的发生,应认真选择和严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,剖宫产术缝合子宫切口时,宜用优质可吸收缝线,正确对合,避免子宫蜕膜内翻入切口,以防切口缺陷[5];指导育龄妇女采取有效避孕措施,避免非意愿妊娠;对于有过子宫手术病史的妊娠患者,尽可能使用阴道超声检查孕囊着床部位与子宫切口部位的关系,必要时行宫腔镜或磁共振以早期明确诊断,避免发生人工流产术中大出血。临床医师尤其是基层医师需从思想上引起重视,防止漏诊、误诊。
[参考文献]
[1]Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar [J]. Feril Steril,1997,67(2):398-400.
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[2]Strobeh N, Loeatelli A, Ratti M, et al. Cervico-isthmic pregnancy: a case report, critical reappraisal of the diagnostic criteria, and reassessment of the outcome [J]. Aeta Obstet Gynecol Seand,2001,80(6):586-588.
[3]尤丽霞,栾桦,柳肃芬.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,10(40):698.
[4]Scow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: tissues in man agement [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.
[5]邵敬於.关注剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊治[J].新医学,2006,37(2):75.
(收稿日期:2010-03-17), 百拇医药(房艳春,欧云霞)
[关键词] 异位妊娠;子宫瘢痕;药物治疗;手术治疗
[中图分类号] R714.22[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(b)-105-02
随着剖宫产率的升高,人们对一种新的异位妊娠——子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregamncy,CSP)有了新的认识和重视。胚胎种植于子宫瘢痕处发生率虽然低,情况却很危急,往往不能早期诊断并盲目清宫导致大出血,甚至需要切除子宫挽救生命。我所就曾救治的3例子宫瘢痕处妊娠总结报道如下:
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1 一般资料
例1,患者32岁,孕2产1,剖宫产术后5年。因停经42 d,阴道淋漓出血伴轻微下腹痛5 d来诊。彩超:子宫下段前壁探及1.2 cm×0.8 cm的低回声区,周边呈现较厚的光环。血β-HCG 10 520.00 mIU/ml。患者要求终止妊娠,在门诊予以清宫,手术顺利,见绒毛及蜕膜组织,术后出血多,患者诉轻微腹痛,给予催产素肌注对症处理后,患者带药回家,次日出血仍较多复诊,查B超,提示宫腔前壁不规则团块回声,考虑清宫不全,再次予以清宫,术中宫腔出现大量鲜血,予缩宫素处理无明显改善。遂填塞纱布压迫宫颈止血,拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院。予甲氨蝶呤50 mg,肌注,qod,共2次,米非司酮25 mg口服,每12小时1次,连服5 d,辅以抗感染、补液、促宫缩治疗14 d,阴道出血止,血β-HCG下降至42 mIU/ml,出院后门诊定期复查血β-HCG至正常。
例2,患者37岁,孕4产1,剖宫产术后11年。因停经43 d,自服流产药后3 d出血多来诊,阴道超声显示,子宫前壁下段有一个约45 mm×37 mm的低回声包块,血β-HCG 452 mIU/ml,门诊以“药物流产不全”行刮宫时,刚探宫腔即大量阴道出血,即以纱布填塞后拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院,给予甲氨蝶呤50 mg,肌注,qod,共2次,米非司酮25 mg,每12小时1次,连服5 d,阴道出血逐渐减少,定期超声监测子宫前壁下段包块缩小,血β-HCG逐渐下降,2周后,血β-HCG降至57 mIU/ml,子宫前壁下段回声均质。出院,门诊随访至血β-HCG正常。
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例3,患者35岁,孕4产1,剖宫产术后8年。因停经45 d,阴道淋漓出血2 d来诊。妇科检查:外阴未产型,阴道内少量血性分泌物,宫颈光滑,外形正常,子宫前位,孕6周大小,子宫下段膨大,质软,无压痛,双附件正常。阴道超声检查宫体5.3 cm×4.4 cm×4.8 cm,宫颈近内口偏前可见胎囊回声1.3 cm×0.8 cm×0.8 cm,距前壁浆膜0.5 cm。血β-HCG 10 246.0 mIU/ml。诊断:早孕,子宫瘢痕处妊娠。给予甲氨蝶呤50 mg,肌注,qod,共2次,米非司酮25 mg,口服,每12小时1次,连续5 d,同时辅以抗感染及止血治疗,动态监测B超及血β-HCG呈进行性下降,3周后超声显示胚胎杀死,包块吸收,血β-HCG降至49 mIU/ml,予以出院。门诊定期复查血β-HCG至正常。
2 讨论
2.1 病因
妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处少见而危险,目前普遍认为,剖宫产后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大,破坏子宫壁,使子宫肌层的连续性中断,形成通向宫腔的窦道,孕卵得以种植于此。受精卵在瘢痕处着床后发生底蜕膜缺损,滋养细胞直接侵入子宫肌层,该处肌层薄,周围血供丰富,终止妊娠时易引发大出血,因此结局严重。本组3例患者均因发现早,病情相对轻,加之医生对该病逐渐重视,未引发严重后果,因子宫瘢痕处妊娠而切除子宫的病案报道已不少见。
, 百拇医药
2.2 临床特点
①患者有剖宫产史,发病时间与剖宫产术后的年限无关,剖宫产术后可有数次正常的宫内妊娠;②阴道出血:自然情况下淋漓出血或大出血,或人工流产术中大量出血不止;③腹痛:无或轻微;④妇科检查示宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大;⑤阴道超声提示子宫增大,胚囊种植于子宫下段瘢痕组织内,胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄。
2.3 诊断
1997年,Godin等[1]对子宫瘢痕处妊娠提出如下诊断标准:①无宫腔内妊娠证据;②无宫颈管内妊娠证据;③妊娠囊生长在子宫下段前壁;④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺损。
2.4鉴别诊断
应与不全流产、功血、滋养细胞疾病、宫颈妊娠等相鉴别。宫颈妊娠时,子宫颈膨大呈桶状,阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内[2]。妇科检查在鉴别宫颈妊娠中有重要意义。
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2.5 治疗
2.5.1 保守治疗也是首选方法,通过药物杀死并排出胚胎,保留患者的生育能力。目前常用甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗。甲氨蝶呤为一种叶酸拮抗剂,用于输卵管妊娠保守治疗已较成熟。米非司酮为抗孕激素药物,拮抗孕酮活性,使绒毛组织发生蜕变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,与甲氨蝶呤合用有协同作用[3]。笔者的经验是:采用甲氨蝶呤肌内注射50 mg,肌注,qod,共2次;米非司酮25 mg,口服,每12小时1次,连续5 d,同时予以抗感染及止血治疗,可以收到良好效果。治疗后根据B超检查及β-HCG结果,决定是否追加治疗。另外,介入治疗与栓塞子宫动脉也是常用的保守治疗方法。
2.5.2 手术治疗①刮宫术:失败率达70%,不主张盲目刮宫。试图将孕囊刮除的操作会导致子宫破裂并引起大出血。可先用甲氨蝶呤杀死胚胎,待β-HCG明显下降,阴道超声检查肌层>3.5 mm,包块局部血流减少或无血流时,在超声监视下可进行清宫。②单纯病灶切除术:患者有生育要求,病灶局限,可行病灶切除术加子宫修补术能够保留子宫。③子宫切除术:对于诊断不及时,出血不止或高度怀疑子宫破裂者,子宫全切能很快控制出血,挽救生命。
, http://www.100md.com
2.6 预防
子宫瘢痕处妊娠的发生率为1/2 216～1/1 800[4],近年来,随着剖宫率的升高而增加。临床医生要高度警惕子宫瘢痕处妊娠的发生,应认真选择和严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,剖宫产术缝合子宫切口时,宜用优质可吸收缝线,正确对合,避免子宫蜕膜内翻入切口,以防切口缺陷[5];指导育龄妇女采取有效避孕措施,避免非意愿妊娠;对于有过子宫手术病史的妊娠患者,尽可能使用阴道超声检查孕囊着床部位与子宫切口部位的关系,必要时行宫腔镜或磁共振以早期明确诊断,避免发生人工流产术中大出血。临床医师尤其是基层医师需从思想上引起重视,防止漏诊、误诊。
[参考文献]
[1]Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar [J]. Feril Steril,1997,67(2):398-400.
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[2]Strobeh N, Loeatelli A, Ratti M, et al. Cervico-isthmic pregnancy: a case report, critical reappraisal of the diagnostic criteria, and reassessment of the outcome [J]. Aeta Obstet Gynecol Seand,2001,80(6):586-588.
[3]尤丽霞,栾桦,柳肃芬.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,10(40):698.
[4]Scow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: tissues in man agement [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.
[5]邵敬於.关注剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊治[J].新医学,2006,37(2):75.
(收稿日期:2010-03-17), 百拇医药(房艳春,欧云霞)