中医辨证论治治疗倒经
[摘要] 倒经是指每逢经行前后或正值经期，出现有规律的吐血或衄血者，并伴随月经周期作止，亦称“经行吐衄”，“逆经”。临床上以鼻衄为最常见，多见于青春期女性，常合并有月经失调，甚至闭经。倒经是妇科常见病，且严重影响妇女的身心健康及工作学习。笔者跟师过程中曾多次遇到上述病例，现结合临床体会，对其辨证施治略抒己见。
[关键词] 倒经；病因病机；辨证论治
[中图分类号] R271.114 [文献标识码] A[文章编号]1673-7210(2010)10(a)-087-02
倒经，是指每逢经行前后或正值经期，出现有规律的吐血或衄血者，并伴随月经周期作止，亦称“经行吐衄”，“逆经”。 《叶氏女科证治·逆经》有“经不往下行，而从口鼻中出，名曰逆经”的记载。《沈氏女科辑要笺正·月事异常》云：“倒经一证，亦曰逆经，乃有升无降，倒行逆施，多由阴虚于下，阳反上冲，非重剂抑降，无以复其下行为顺之常，甚者且须攻破，方能顺降。盖气火之上扬，为病最急”[1]。该病相当于西医的代偿性月经。有人认为鼻黏膜与女性生殖器官之间有生理上的联系，故倒经多为鼻黏膜出血；也有人认为，子宫内膜异位症是引起倒经的原因[2]。鼻黏膜与女性生殖器官有生理联系，嗅觉神经与性中枢联系密切，有人将鼻黏膜视为原始性器官组成部分，因而倒经在鼻黏膜多见[3]。正常鼻黏膜内，存在雌、孕激素受体[4]，鼻黏膜对雌激素受体较敏感，注射雌激素可使鼻黏膜充血、发红，毛细血管扩张、脆性增加，加之经期抗凝物质增多，因而发生周期性的鼻出血[3]。
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1 病因病机
《灵枢·百病始生》谓：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”本病的发生往往由于过食辛辣，脾胃蕴热，血热妄行；或肝郁气滞，郁而化火，气逆火炎；或阴虚内热，灼伤血分；或瘀血内阻，血不循经所致，食辛辣妄行。伤则血外溢，血外溢则衄血。”本症虽称逆经，但并未谓因《傅青主女科·经前腹痛吐血》中有“夫肝之性最急，宜顺而不宜逆，顺则气安，逆则气动；血随气为行止，气安则血安，气动则血动，亦勿怪其然也。”因血为气帅，血热则气热，气逆则血逆。《类证治裁》云：“按月倒经，血出鼻口，此由肝火上迫，不循常道。”临床以肝火上逆常见：中医认为经前期血海充盈，冲气旺盛，月经靠着冲气的推动而外排，且冲脉隶于阳明而附于肝，如果素体肝郁，郁而化热，冲气即可随肝火上炎，气逆血乱，血可从不同部位溢出，出现不同的血证[5]。肺肾阴虚者，乃冲脉气盛上逆，引虚火上炎，损伤肺络，血上溢而为吐衄。亦有胃火炽盛者，因冲脉隶于阳明，阳明热盛，冲脉受扰，其气挟热上逆，迫血妄行则发病。上述诸症迁延日久，或因煎熬津血结瘀，或因气郁血滞成瘀，血不循经，上逆而成倒经。
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2 辨证论治
经血逆行，治疗时应本着“热者清之”、“逆者平之” 的原则，以清热降逆，引血下行为其大法[6]。本病虽多以热为患，然亦有虚实二端，临床上应根据出血量及其颜色，月经期、量、色、质，兼证、舌、脉等辨证施治。兹分型如下，①胃火炽盛型[7]：表现为经前或经期吐血，衄血，或见便血，量较多且色鲜红，伴有口渴思饮、胸中烦热、口气臭秽，牙龈肿痛，咽干口燥，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。多伴见月经先期。治宜清胃泻火，引血下行。方用白虎汤合泻心汤加减。②肝经郁火型[1]：经前或经期吐血、衄血，量多，色鲜红，心烦易怒，或两胁胀痛，口苦咽干，头昏耳鸣，尿黄便结，舌红苔黄或黄腻，脉弦数。可有月经提前。治宜疏肝清热，引血下行。方用清肝引经汤加减。③肺肾阴虚型[1]：经前或经期吐血、衄血，量少、色暗红，头昏耳鸣，手足心热，两颧潮红，潮热咳嗽，咽干口渴，舌红或绛，苔花剥或无苔，脉细数。常有月经先期而少。治宜滋肾润肺，引血下行。拟方傅氏顺经汤加减。④瘀阻气逆型[7]：经期衄血，量少，色紫暗有块，常伴小腹疼痛拒按，肢体发麻，舌淡红，边有瘀斑或瘀紫，脉细弦。多有月经错后。治用活血化瘀，顺气降逆。选方血府逐瘀汤加减。
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3 典型案例
患者1，女，33岁，已婚，文员，2007年就诊。月经14岁初潮，平素月经周期32 d，行经2 d。患者每于经期鼻衄，已1年余。末次月经8月9日，行经2 d。初诊见：鼻衄量少、色淡红，兼见面色恍白，胸闷气促，浑身无力。月经错后，经色紫暗，有瘀块，经前小腹胀痛。舌淡暗，苔白，脉细涩。诊断为脾虚血瘀、倒经逆行，以健脾益气、祛瘀止血为法。处方组成：当归15 g、白芍15 g、熟地20 g、川芎9 g、桃仁15 g、红花9 g、茯苓20 g、白术20 g、党参10 g、荆芥炭10 g、代赭石10 g、牛膝15 g、益母草20 g、甘草6 g，服药5剂，鼻衄止。复诊诉无经期衄血，仍感身倦乏力，经色稍暗，舌脉同前，去代赭石、荆芥炭，加艾叶10 g、蒲黄8 g，此后，每于经前服药，治疗2个月后未再鼻衄。随访1年，未复发。此属脾虚挟瘀、气不摄血之症，气虚无力摄血，血不循经，在下见经色紫暗，有瘀块，且有小腹胀痛，在上则表现为经期鼻衄量少、色淡红。气虚不能上荣头面，故见面色恍白；血不济心，可见胸闷气促；脾胃运化无力，营养不能达于四末，故浑身无力。舌淡暗，苔白，脉细涩皆为脾虚挟瘀之症。投以四君健脾益气，当归、白芍、益母草养血调经，桃仁、红花活血祛瘀，熟地滋肾养肝，荆芥炭止鼻衄，代赭石平冲降逆，牛膝引血下行，甘草调和诸药，全方合用，共奏健脾益气、祛瘀止血、引血下行之功。
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患者2，21岁，学生，2005年就诊。月经14岁初潮，周期24 d，行经5 d。末次月经6月21日。2004年开始出现经前周期性鼻衄。2005年7月12日初诊见：鼻衄量多、色鲜红，伴心悸心烦，易怒，目赤，头昏头痛，小便黄。月经提前，量多色红。舌红苔黄，脉弦数。每因情志变化出现病情加重，乳房胀痛。辨证当为肝郁化火、肝气上逆、载血上行，法以疏肝清热、引血下行，方用中医妇科学4版教材之清肝引经汤加减，组方如下：当归20 g、白芍15 g、生地20 g、丹皮15 g、栀子12 g、黄芩9 g、川楝子10 g、茜草10 g、牛膝20 g、白茅根15 g、香附15 g、郁金10 g、甘草6 g，连用3剂，血量减少。继服3剂，衄血症状消失。三诊：未见经行吐衄，但仍有头胀、目赤，舌脉同前。上方加菊花15 g、薄荷10 g，以清头明目。后继以前方为基础方调理，共30剂而告诸症痊愈。经前鼻衄，月经提前，血量多、色鲜红均为血热表现，肝火扰心，故见心悸心烦，头昏头痛，目赤、易怒乃因肝郁化火，上扰清阳，热灼阴津则小便黄，舌红苔黄，脉弦数皆是肝热内盛之象。综合来看，本例乃因肝经郁火，随冲气上逆所致。清肝引经汤中当归、白芍养血柔肝，生地、丹皮凉血清热，栀子、黄芩清热降火，川楝子疏肝理气，茜草、茅根以增清热凉血之效，牛膝引血下行，更添女科要药香附、郁金行气解郁，疏肝理气而药到病除。
, 百拇医药
本病属中医妇科“月经病”范畴，总属于月经前后诸症，主要临床特征为每逢月经周期而吐血或衄血，经净后便逐渐停止[6]，严重者可出现行经期鼻衄不止。当与外伤鼻衄及中医内科学血证中的吐血、衄血相鉴别：前者有明确的外伤史，如碰撞等原因而导致，其血多出自外伤一侧的鼻孔，经治疗后不再复发；后者无周期性规律；本病则与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现[8]。中医妇科强调本病病机特点为冲任督带的功能损伤，尤其是冲任二脉。由于本病衄血为经血倒逆，故治疗不能循常理，切勿见血止血，而应以清热降逆为主，止血药要少用，不要见血就止血，以清降顺气为主，使血能宁静，下达胞宫[6]。临床应辨虚热实热：实热者，宜清热凉血、引血下行；虚热者，宜养阴清热、引血下行。分清病位之不同：在胃者当清胃泻火，在肝者宜疏肝行气，在肺肾者应滋肾润肺。用药方面，当急则治其标，可给予纱布条涂白及粉、血余炭、乌贼骨粉填塞鼻腔，以期快速止血；无论何种证型均应加善治经产诸疾、引血下行之牛膝。此外，本病虽以清热降逆，引血下行为大法，但不可过用苦寒克伐之剂，以免耗伤气血。
, 百拇医药
临床上，倒经病因不同，证型各异，在正确辨证的同时，仍需把握好用药时机，仔细分析，对症遣方用药，方能痊愈。此外，尚需注意保持心情舒畅，忌辛辣、烧烤之品。
[参考文献]
[1]欧阳惠卿.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:114,121-122.
[2]邵丽黎,贾彩凤.女病诊疗全书[M].北京:中国医药科技出版社,2000:174-183.
[3]杨甫文,赵敏,袁友文.鼻中隔黏膜冷冻加切除治疗异位月经致鼻出血1例[J].中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2004,12(2):99.
[4]李添应,邱前辉,吴乃允,等.鼻腔鼻窦恶性肿瘤组织中雌激素和孕激素受体水平的测定[J].中华耳鼻喉科杂志，1996,31(2):100-102.
[5]张晓丹,侯玉华.经行吐衄辨治[J].四川中医,2002,20(6):12.
[6]罗元恺.中医妇科学[M].上海:上海科技出版社,1986:78-79.
[7]哈孝贤.漫谈代偿性月经及中医的治疗[J].开卷有益:求医问药,2002,12:28-29.
[8]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:140.
(收稿日期：2010-07-05), 百拇医药(李硕熙,张才圣,黄 敏)
[关键词] 倒经；病因病机；辨证论治
[中图分类号] R271.114 [文献标识码] A[文章编号]1673-7210(2010)10(a)-087-02
倒经，是指每逢经行前后或正值经期，出现有规律的吐血或衄血者，并伴随月经周期作止，亦称“经行吐衄”，“逆经”。 《叶氏女科证治·逆经》有“经不往下行，而从口鼻中出，名曰逆经”的记载。《沈氏女科辑要笺正·月事异常》云：“倒经一证，亦曰逆经，乃有升无降，倒行逆施，多由阴虚于下，阳反上冲，非重剂抑降，无以复其下行为顺之常，甚者且须攻破，方能顺降。盖气火之上扬，为病最急”[1]。该病相当于西医的代偿性月经。有人认为鼻黏膜与女性生殖器官之间有生理上的联系，故倒经多为鼻黏膜出血；也有人认为，子宫内膜异位症是引起倒经的原因[2]。鼻黏膜与女性生殖器官有生理联系，嗅觉神经与性中枢联系密切，有人将鼻黏膜视为原始性器官组成部分，因而倒经在鼻黏膜多见[3]。正常鼻黏膜内，存在雌、孕激素受体[4]，鼻黏膜对雌激素受体较敏感，注射雌激素可使鼻黏膜充血、发红，毛细血管扩张、脆性增加，加之经期抗凝物质增多，因而发生周期性的鼻出血[3]。
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1 病因病机
《灵枢·百病始生》谓：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”本病的发生往往由于过食辛辣，脾胃蕴热，血热妄行；或肝郁气滞，郁而化火，气逆火炎；或阴虚内热，灼伤血分；或瘀血内阻，血不循经所致，食辛辣妄行。伤则血外溢，血外溢则衄血。”本症虽称逆经，但并未谓因《傅青主女科·经前腹痛吐血》中有“夫肝之性最急，宜顺而不宜逆，顺则气安，逆则气动；血随气为行止，气安则血安，气动则血动，亦勿怪其然也。”因血为气帅，血热则气热，气逆则血逆。《类证治裁》云：“按月倒经，血出鼻口，此由肝火上迫，不循常道。”临床以肝火上逆常见：中医认为经前期血海充盈，冲气旺盛，月经靠着冲气的推动而外排，且冲脉隶于阳明而附于肝，如果素体肝郁，郁而化热，冲气即可随肝火上炎，气逆血乱，血可从不同部位溢出，出现不同的血证[5]。肺肾阴虚者，乃冲脉气盛上逆，引虚火上炎，损伤肺络，血上溢而为吐衄。亦有胃火炽盛者，因冲脉隶于阳明，阳明热盛，冲脉受扰，其气挟热上逆，迫血妄行则发病。上述诸症迁延日久，或因煎熬津血结瘀，或因气郁血滞成瘀，血不循经，上逆而成倒经。
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2 辨证论治
经血逆行，治疗时应本着“热者清之”、“逆者平之” 的原则，以清热降逆，引血下行为其大法[6]。本病虽多以热为患，然亦有虚实二端，临床上应根据出血量及其颜色，月经期、量、色、质，兼证、舌、脉等辨证施治。兹分型如下，①胃火炽盛型[7]：表现为经前或经期吐血，衄血，或见便血，量较多且色鲜红，伴有口渴思饮、胸中烦热、口气臭秽，牙龈肿痛，咽干口燥，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。多伴见月经先期。治宜清胃泻火，引血下行。方用白虎汤合泻心汤加减。②肝经郁火型[1]：经前或经期吐血、衄血，量多，色鲜红，心烦易怒，或两胁胀痛，口苦咽干，头昏耳鸣，尿黄便结，舌红苔黄或黄腻，脉弦数。可有月经提前。治宜疏肝清热，引血下行。方用清肝引经汤加减。③肺肾阴虚型[1]：经前或经期吐血、衄血，量少、色暗红，头昏耳鸣，手足心热，两颧潮红，潮热咳嗽，咽干口渴，舌红或绛，苔花剥或无苔，脉细数。常有月经先期而少。治宜滋肾润肺，引血下行。拟方傅氏顺经汤加减。④瘀阻气逆型[7]：经期衄血，量少，色紫暗有块，常伴小腹疼痛拒按，肢体发麻，舌淡红，边有瘀斑或瘀紫，脉细弦。多有月经错后。治用活血化瘀，顺气降逆。选方血府逐瘀汤加减。
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3 典型案例
患者1，女，33岁，已婚，文员，2007年就诊。月经14岁初潮，平素月经周期32 d，行经2 d。患者每于经期鼻衄，已1年余。末次月经8月9日，行经2 d。初诊见：鼻衄量少、色淡红，兼见面色恍白，胸闷气促，浑身无力。月经错后，经色紫暗，有瘀块，经前小腹胀痛。舌淡暗，苔白，脉细涩。诊断为脾虚血瘀、倒经逆行，以健脾益气、祛瘀止血为法。处方组成：当归15 g、白芍15 g、熟地20 g、川芎9 g、桃仁15 g、红花9 g、茯苓20 g、白术20 g、党参10 g、荆芥炭10 g、代赭石10 g、牛膝15 g、益母草20 g、甘草6 g，服药5剂，鼻衄止。复诊诉无经期衄血，仍感身倦乏力，经色稍暗，舌脉同前，去代赭石、荆芥炭，加艾叶10 g、蒲黄8 g，此后，每于经前服药，治疗2个月后未再鼻衄。随访1年，未复发。此属脾虚挟瘀、气不摄血之症，气虚无力摄血，血不循经，在下见经色紫暗，有瘀块，且有小腹胀痛，在上则表现为经期鼻衄量少、色淡红。气虚不能上荣头面，故见面色恍白；血不济心，可见胸闷气促；脾胃运化无力，营养不能达于四末，故浑身无力。舌淡暗，苔白，脉细涩皆为脾虚挟瘀之症。投以四君健脾益气，当归、白芍、益母草养血调经，桃仁、红花活血祛瘀，熟地滋肾养肝，荆芥炭止鼻衄，代赭石平冲降逆，牛膝引血下行，甘草调和诸药，全方合用，共奏健脾益气、祛瘀止血、引血下行之功。
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患者2，21岁，学生，2005年就诊。月经14岁初潮，周期24 d，行经5 d。末次月经6月21日。2004年开始出现经前周期性鼻衄。2005年7月12日初诊见：鼻衄量多、色鲜红，伴心悸心烦，易怒，目赤，头昏头痛，小便黄。月经提前，量多色红。舌红苔黄，脉弦数。每因情志变化出现病情加重，乳房胀痛。辨证当为肝郁化火、肝气上逆、载血上行，法以疏肝清热、引血下行，方用中医妇科学4版教材之清肝引经汤加减，组方如下：当归20 g、白芍15 g、生地20 g、丹皮15 g、栀子12 g、黄芩9 g、川楝子10 g、茜草10 g、牛膝20 g、白茅根15 g、香附15 g、郁金10 g、甘草6 g，连用3剂，血量减少。继服3剂，衄血症状消失。三诊：未见经行吐衄，但仍有头胀、目赤，舌脉同前。上方加菊花15 g、薄荷10 g，以清头明目。后继以前方为基础方调理，共30剂而告诸症痊愈。经前鼻衄，月经提前，血量多、色鲜红均为血热表现，肝火扰心，故见心悸心烦，头昏头痛，目赤、易怒乃因肝郁化火，上扰清阳，热灼阴津则小便黄，舌红苔黄，脉弦数皆是肝热内盛之象。综合来看，本例乃因肝经郁火，随冲气上逆所致。清肝引经汤中当归、白芍养血柔肝，生地、丹皮凉血清热，栀子、黄芩清热降火，川楝子疏肝理气，茜草、茅根以增清热凉血之效，牛膝引血下行，更添女科要药香附、郁金行气解郁，疏肝理气而药到病除。
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本病属中医妇科“月经病”范畴，总属于月经前后诸症，主要临床特征为每逢月经周期而吐血或衄血，经净后便逐渐停止[6]，严重者可出现行经期鼻衄不止。当与外伤鼻衄及中医内科学血证中的吐血、衄血相鉴别：前者有明确的外伤史，如碰撞等原因而导致，其血多出自外伤一侧的鼻孔，经治疗后不再复发；后者无周期性规律；本病则与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现[8]。中医妇科强调本病病机特点为冲任督带的功能损伤，尤其是冲任二脉。由于本病衄血为经血倒逆，故治疗不能循常理，切勿见血止血，而应以清热降逆为主，止血药要少用，不要见血就止血，以清降顺气为主，使血能宁静，下达胞宫[6]。临床应辨虚热实热：实热者，宜清热凉血、引血下行；虚热者，宜养阴清热、引血下行。分清病位之不同：在胃者当清胃泻火，在肝者宜疏肝行气，在肺肾者应滋肾润肺。用药方面，当急则治其标，可给予纱布条涂白及粉、血余炭、乌贼骨粉填塞鼻腔，以期快速止血；无论何种证型均应加善治经产诸疾、引血下行之牛膝。此外，本病虽以清热降逆，引血下行为大法，但不可过用苦寒克伐之剂，以免耗伤气血。
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临床上，倒经病因不同，证型各异，在正确辨证的同时，仍需把握好用药时机，仔细分析，对症遣方用药，方能痊愈。此外，尚需注意保持心情舒畅，忌辛辣、烧烤之品。
[参考文献]
[1]欧阳惠卿.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:114,121-122.
[2]邵丽黎,贾彩凤.女病诊疗全书[M].北京:中国医药科技出版社,2000:174-183.
[3]杨甫文,赵敏,袁友文.鼻中隔黏膜冷冻加切除治疗异位月经致鼻出血1例[J].中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2004,12(2):99.
[4]李添应,邱前辉,吴乃允,等.鼻腔鼻窦恶性肿瘤组织中雌激素和孕激素受体水平的测定[J].中华耳鼻喉科杂志，1996,31(2):100-102.
[5]张晓丹,侯玉华.经行吐衄辨治[J].四川中医,2002,20(6):12.
[6]罗元恺.中医妇科学[M].上海:上海科技出版社,1986:78-79.
[7]哈孝贤.漫谈代偿性月经及中医的治疗[J].开卷有益:求医问药,2002,12:28-29.
[8]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:140.
(收稿日期：2010-07-05), 百拇医药(李硕熙,张才圣,黄 敏)
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