对伴高凝状态的恶性肿瘤患者进行抗凝联合化疗的临床观察(2)
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治疗组有效率为22.7%，肿瘤控制率为81.8%；对照组有效率为18.2%，肿瘤控制率为79.5%，两组比较，差异均无统计学意义[χ2=0.2790.05]。治疗组KPS改善率为63.6%，对照组为36.4%，两组比较，差异有统计学意义[χ2=6.55>χ20.05(1)，P<0.05]。见表1。
表1 治疗组与对照组疗效比较(例)
Tab.1 Comparison of efficacy in treatment group and control group (case)
2.2 毒性反应
化疗毒性反应主要为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、外周神经肌肉刺激症状，两组基本相同，两组病例均无严重出血现象发生。
3 讨论
肿瘤患者血栓形成的发生率为10%～15%，其中1%～15%血栓先于癌症的诊断。超过1/3的健康人深静脉(VTE)血栓由恶性肿瘤引起。在临床工作中经常会遇到肿瘤患者如胰腺癌、膀胱癌、胃癌、肠癌、肺癌、卵巢癌等伴有高凝状态。肿瘤栓塞、血栓以及栓塞事件的发生并不意味着疾病已经进入晚期。血栓栓塞性疾病(静脉血栓栓塞)累及约15%的癌症患者，列癌症患者死因第2位[2]。恶性肿瘤与高凝状态的关系如下：
3.1 恶性肿瘤造成高凝状态的机制
主要有以下几点，①与肿瘤细胞本身的关系：肿瘤细胞依赖环氧化酶和脂氧化酶途径诱发血小板聚集；直接释放促凝因子。②与肿瘤生长有关：肿瘤血管生成源于原癌基因和转录因子-1(HIF-1)所致的肿瘤血管内皮生长因子的增加。肿瘤血管与正常血管的差异在于：基底膜少、通透性强、内皮细胞不完整、内皮细胞更新快、血管壁薄、缺乏神经肌肉组织、不能收缩和扩张，这些特点导致肿瘤代谢物入血，激活凝血系统，造成高凝状态。有试验研究证明肿瘤血管生成组高凝状态严重，无肿瘤血管生成组抗凝凝血系统较为正常。③与肿瘤患者血液特点有关：恶性肿瘤患者组织因子阳性颗粒浓度明显增高，这种情况与高凝状态形成具有相关性。④与治疗有关：中心静脉置管、手术、化疗等治疗造成血管内皮细胞损伤或反应性血小板增多[3]，化疗造成蛋白C、蛋白S降低[4]，这些都是导致高凝状态的原因。
3.2 高凝状态对肿瘤患者的危害
①血液黏度增高，血流速度减慢，易于肿瘤细胞着床。②血小板肿瘤细胞栓子形成，可以逃避免疫监控。③血小板聚集，致血管内皮细胞收缩，肿瘤细胞向血管外移行[5]。中医活血化瘀原理认为，通过降低高凝状态可使癌细胞处于抗癌药物及患者自身免疫活性细胞的抑制之下；能降低血小板凝聚，减少肿瘤的转移；有利于抗炎、抗感染；能增加局部血流速度和血流量，解除血管痉挛，调整因组织缺血引起的营养失调和代谢障碍，可使放化疗的效果增强，增加敏感性；可以减轻放射性肺炎及纤维化，使血管闭塞减轻及好转，此外还可望使放疗减毒增效，还可促进和提高细胞免疫功能，增强巨噬细胞能力。活血相似于抗凝，化瘀相似于纤维蛋白溶解[6]。西医研究结果提示，降低血黏度、改善血液流变学指标能减少或阻止肿瘤的血道播散。动物模型证实抗凝治疗能减少癌转移灶数量[7]。
总之，抗肿瘤治疗在抑制肿瘤的同时，有加重肿瘤患者高凝状态的可能，而高凝状态又利于转移和降低疗效。根据上述中西医理论，化疗同时加用抗凝治疗缓解患者的高凝状态是有必要的。在理论上有抑制转移和化疗增效的作用，但抗凝治疗有损伤患者正气的可能，体质虚弱者慎用。上述病例虽然在疗效、肿瘤控制率、MST方面未见差异，但均较对照组稍有提高，而且安全，未出现严重出血事件发生，并且在改善肿瘤患者的生活质量方面有显著提高，值得临床使用。
[参考文献]
[1]潘磊,王勇.经鼻无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征血栓前状态效果评价[J].中国实用内科杂志,2006,26(13):1015-1017.
[2]高文斌,王若雨,梁文波.肿瘤并发症的诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,2009:170.
[3]van Marion AM, Auwerda JJ, Minnema MC, et al. Hypofibrinolysis during induction treatment of multiple myeloma may increase the risk of venous thrombosis [J]. Thromb Haemost,2005,94(6):1341-1343.
[4]Pihusch V, Pihusch M, Penovici M, et al. Transforming growth factor beta-1 released from platelets contributes to hypercoagulability in veno-occlusive disease following hematopoetic stem cell transplantation [J] ......
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