[摘要] 客观科学地评价我院病案的质量和水平，推动医院病历书写质量持续改进。根据2010年《病历书写规范》和《四川省中医病历评分标准》，对我院出院病历1 468份进行评分，归纳存在的主要问题。甲级病案率90.5%，乙级病案率9.3%，可见病历书写质量还需持续改进。

    [关键词] 病历；质量；分析；改进

    [中图分类号] R197.322[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)10(c)-137-02

    病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，并按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历质量高低对医疗、教学、科研、专科建设、医院管理等都有重要的作用，特别在防范医疗纠纷中起着至关重要的作用。为了客观科学地评价我院病案的质量和水平，找到存在的问题与原因，推动我院病历书写质量持续改进[1]，故组织专业人员对病案进行审阅评分，并对结果提出分析及改进意见，现报道如下：

    1 资料与方法

    1.1 资料

    病历资料来源于我院肛肠科2009年所有出院病历共1 468份。

    1.2 方法

    组织医务科、质控办及病区高年资质控医师，按照2010年3月版《病历书写基本规范》[2]和《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准》对1 468份病案进行审阅评分，并对主要进行问题进行梳理。

    2 结果

    2.1 评分结果

    所有1 468份病历中，甲级病历1 329份，乙级病历136份，丙级病历3份，甲级病案率90.5%，乙级病案率9.3%。

    2.2 存在的主要问题

    2.2.1 病案首页眉栏填写不全 ......