阴道超声监测先兆早产孕妇的宫颈对早产预测的价值(2)
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1.2.3 测量标准①宫颈长度：指宫颈内口至宫颈外口间的距离。若宫颈漏斗形成，则取漏斗最低点与宫颈外口间距离。②漏斗长度：在宫颈漏斗形成时测量此项，即相当于原宫颈内口水平的中点至漏斗最低点的距离。③漏斗宽度：原宫颈内口水平的宽度。④宫颈指数计算方式：宫颈指数＝(漏斗长度+1)/宫颈长度。
1.3 统计学方法
使用SPSS 13.0统计软件系统，计量资料结果描述采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
189例先兆早产孕妇阴道超声平均宫颈长度(27±6)mm。关键漏斗形成者有34例，漏斗形成率为18.0%，平均漏斗长度为(12±4)mm，平均漏斗宽度为(15±5)mm，平均宫颈指数为0.66±0.42。
2.1 宫颈长度对早产的预测价值
189例先兆早产孕妇中早产率为34.4%(65/189)。发生早产的65例平均宫颈长度(19±4)mm，足月产的124例平均宫颈长度为(31±7)mm，后者明显长于前者，差异有高度统计学意义(P<0.01)。
随着宫颈长度的缩短，早产率也明显增加，宫颈长度与早产的发生呈负相关(r=-0.985，P=0.000 2)，即宫颈愈短，早产发生的可能性愈大(图1)。制作宫颈长度预测早产的ROC曲线结果显示，宫颈长度25 mm是预测37周内分娩的最佳工作点(图2)。宫颈长度≤25 mm的77例先兆早产孕妇中58.7%(44/77)发生早产。宫颈长度≤25 mm时预测早产的敏感度为67.7%，特异度为75.0%，阳性预测值为58.7%，阴性预测值为81.6%(表1)。
图1 宫颈长度与早产的关系
Fig.1 Relationship between cervical length and
incidence of preterm delivery
2.2 漏斗形成与否对早产的预测价值
根据宫颈内口形态将宫颈描述成为“T” 型、“Y” 型、“U” 型或“V” 型。正常无漏斗形成的宫颈形态为 “T” 型，见图3。
189例研究者中宫颈内口形成漏斗34例，漏斗形成率为18.0%，其中发生早产27例，早产发生率为79.4%，无漏斗形成者早产发生率为24.5%(38/155)。以漏斗形成可作为预测早产的指标，其敏感度为41.5%，特异度为94.4%，阳性、阴性预测值为79.4%及72.5%。
2.3 宫颈指数对早产的预测
189例研究者中平均宫颈指数为0.66±0.42，其中发生早产的65例平均宫颈指数为0.91±0.51，足月产的124例平均宫颈指数为0.58±0.37，两者比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。
2.4 多因素logistic逐步回归分析
分析可能与早产发生有关的各项超声指标(宫颈长度、漏斗长度、漏斗宽度、漏斗形成)结果，显示仅宫颈长度一项进入logistic回归方程(P<0.05)，即宫颈长度与早产的关系最为密切。
3 讨论
早产的准确预测常有一定的困难，大量研究发现宫颈长度及形态与早产的关系密切。长期以来，临床上常以指检宫颈作为评价早产的手段，但指检仅能扪及宫颈阴道部，在宫口未扩张情况下，不能准确反映宫颈长度有无缩短，更无法评价宫颈内口的变化，而且评价时常常带有主观性。同时，在有早产征兆的患者中反复进行指检更不利于保胎治疗，相反，还可促进宫缩，增加早产发生几率，并有导致胎膜早破的危险[2]。
超声检测宫颈长度和形态是预测早产的客观方法，在一定程度上避免了主观因素。宫颈的超声检测方法主要有三种，即经腹、经会阴和经阴道三种方法。经阴道检查时无须膀胱充盈，将阴道探头置于阴道内，直接接触宫颈或距宫颈很近，可清楚地显示宫颈的内口、外口、宫颈管黏膜，可以快速、准确地测量宫颈长度，观察宫颈形态。研究发现经阴道超声所测宫颈长度与标本宫颈长度无差异，因此对宫颈的检测均优于经腹探查和经会阴探查，在临床上得以广泛应用，是目前首选的宫颈探查方法。但有胎膜早破、不明原因的阴道出血、前置胎盘等为阴道超声禁忌证，此时应应用前两种方法。
近年来的研究发现，超声测量宫颈长度可作为预测早产的指标。文献报道可预测早产的宫颈长度临界值为30、27、25、20、18 mm，对早产预测的敏感性和特异性差别也很大，这与入选的标准选择不同有关[3-8]。本研究发现随着宫颈长度的缩短，发生早产的危险性增加，超声测量宫颈长度可作为预测早产的指标。根据制作的ROC曲线结果显示，宫颈长度25 mm是预测早产的最佳工作点。宫颈长度≤25 mm时预测早产的敏感度为67.7%，特异度为75.0%，阳性预测值为58.7%，阴性预测值为81.6%。
超声发现宫颈内口扩张、漏斗形成与早产有关。文献报道以漏斗形成可作为预测早产的指标，其敏感性为62.5%～100.0%，特异性为54.0%～95.6%。本研究中宫颈内口形成漏斗34例，漏斗形成率为18.0%，早产发生率为79.4%，明显高于无漏斗形成者。以漏斗形成可作为预测早产的指标，其敏感度为41.5%，特异度为94.4%，阳性、阴性预测值为79.4%及72.5%。可见宫颈内口漏斗形成对预测早产有一定的价值。
阴道超声为监测宫颈情况提供了一种客观、简便、无创伤的评价方法。在先兆早产孕妇中应用阴道超声观察宫颈，监测宫颈长度及宫颈内口的改变，可客观地预测早产，指导临床治疗，从而降低围产儿的死亡率；同时，阴道超声可应用于普通孕妇人群中作为一项筛查早产危险的手段，以加强孕期监护和保健，从而起到防治早产的作用。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:87.
[2]Lenihan JP. Relationship of antepartum pelvic examination to premature rupture of membranes [J]. Obstet Gynecol,1984,63:33-37.
[3]Tekesin I, Eberhart LH, Schaefer V, et al. Evaluation and validation of a new risk score (CLEOPATRA score) to predict the probability of premature delivery for patients with threatened preterm labor [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2005,26:699-706.
[4]Gomez R, Galasso M, Romero R, et al ......
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