急诊产科输血相关因素分析
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1.3 统计学方法
采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 20例产科输血患者相关因素统计
20例输血产妇经产9例，初产11例；其中，有人工流产史者17例，占85%，人工流产2次及2次以上者10例，占50%，产后出血预测评分6分以上者18例，占90%。其相关因素统计见表1。
2.2 20例输血产妇不同分娩方式产后出血的比较
20例输血产妇中，出血量<1 000 ml者4例，占20%，1 000～1 999 ml者6例，占30%，≥2 000 ml者10例，占50%。不同分娩方式产后出血比较，见表2。
表2 20例产妇不同分娩方式产后出血比较[n(%)]
Tab.2 Comparison of maternal postpartum bleeding in the different childbirth ways for 20 cases [n(%)]
2.3 20例输血产妇不同分娩方式产后出血原因比较
20例输血产妇均存在产后出血，按导致产后出血的主要原因分析：宫缩乏力11例，占55%；胎盘因素4例，占20%，产道裂伤2例，占10%；对高危出血患者产后观察不严密等医源性因素所致者2例，占10%；凝血异常1例，占5%。不同分娩方式产后出血原因比较见表3。
2.4 20例产妇不同产后出血量与输血数量及输血原因的比较
见表4。从表4得知，10例产后出血≥2 000 ml者输注红细胞数量均在4 u以上，最多达12 u，同时均伴有新鲜血浆的输注，产后出血<2 000 ml者输注红细胞数量2 u者9例，仅1例为4 u。从输血原因分析，产后出血≥1 000 ml者输血原因主要为严重失血后补充血容量所需，<1 000 ml者主要为纠正分娩前存在的重度贫血所致。
3 讨论
3.1 20例产科输血原因分析
正常孕产妇通常能耐受500～1 000 ml出血而不需输血治疗[4]。一般性产后出血以500 ml作为界值，严重产后出血以≥1 500 ml相当于超过血容量的25%作为界值，此时是机体生理性代偿机制走向衰竭的起始点，往往需要急诊输血，故产科急诊输血多用于严重产后出血的紧急救治。本组资料中20例产科输血患者≥2 000 ml者10例，输注红细胞数量均在4 u以上，最多达12 u，同时伴有新鲜血浆的输注，按输血原因分析，因严重失血而输血治疗者14例，占70%，分娩前存在重度贫血而输血治疗者4例，占20%，两者并存者2例，占10%。由此可见，产前重度贫血是产后出血的重要高危因素、纠正产前重度贫血是降低产科急诊输血的一个重要措施[5]。
3.2 不同分娩方式严重产后出血的相关因素比较
从本组资料中得知：20例输血产妇按导致产后出血的主要原因分析，依次为宫缩乏力，胎盘因素，产道裂伤，产后观察不严密等医源性因素所致者2例，占10%，且不同分娩方式产后出血量存在明显的不同分布，≥2 000 ml者阴道分娩(77.8%，7/9)与剖宫产分娩(27.3%，3/11)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。阴道分娩所致的产后出血原因中除宫缩乏力和胎盘因素外，产道裂伤与医源性因素也为其独立的危险因素，Williams产科学(第21版)及美国ALSO课程大纲中指出，阴道分娩的平均出血量在500 ml，而剖宫产则在1 000 ml，美国妇产科协会(ACOG)2006年产后出血治疗指南中将剖宫产列为产后出血的高危因素[2]。
由此可见，剖宫产的出血量应远远大于阴道分娩，而本组资料中阴道分娩严重产后出血发生率大于剖宫产分娩，剖析原因，可能存在如下因素：①医务人员重视高危孕妇剖宫产出血的预防而忽视阴道分娩产后出血的防治。我院自2009年开始即对高危出血的剖宫产孕妇进行产后出血的规范防治，根据术前产科出血的预测评分及不同的高危因素进行了术前用药预防加术中积极处理与术后严密观察等综合措施，使高危妊娠剖宫产严重产后出血得到了有效控制，而对有产后出血高危的阴道分娩孕妇缺乏规范的有效预防；②助产质量有待提高。从本组资料得知，严重产后出血由产道裂伤及医源性产后观察不严所致者均集中在阴道分娩组。对高危出血的阴道分娩产妇产时出血虽然不多，但产后的严密观察与监护，特别是子宫收缩情况，宫底高度的准确测量，有效的持续子宫按摩预防宫腔积血亦是非常重要的。本组资料中2例阴道分娩产妇，分娩前均存在产后出血的高危因素，因产时出血不多，分娩后未采取有效的措施预防产后出血，加之忽视了产后的严密监护与观察致严重的产后出血而急诊输血治疗。急产及产程的过度干预是导致产道裂伤的一个重要因素，本组资料中有1例计划外产妇，因院外使用缩宫素后诱发宫缩而入院，入院时因急产致子宫下段内壁不全裂伤致严重的产后出血，出血量达5 500 ml，最终导致子宫切除，剖视子宫才发现子宫下段内壁的隐性裂伤病灶。故对宫缩过强、过密的阴道分娩孕妇，产程中及时抑制过强、过密的宫缩，以预防急产时严重的产道隐性裂伤是避免产科严重出血的一个不可忽视的措施。
3.3 防治严重产后出血及分娩前重度贫血，降低产科急诊输血率
从本组资料得知，严重产后出血及分娩前重度贫血是导致产科急诊输血的重要原因，严重产后出血往往为多种高危因素综合作用所致，宫缩乏力及胎盘因素仍为主要影响因素，在本组资料中分别占55%及20%。多种情况下，2种及2种以上的因素共同存在。多胎妊娠、巨大儿、羊水过多子宫过度膨胀及瘢痕子宫合并绒毛膜羊膜炎是导致宫缩乏力的一个重要因素。胎盘粘连、植入是导致严重产后出血的另一个常见原因。近年来随着剖宫产的升高，瘢痕子宫的增加及产前人工流产、高龄产妇的增多，胎盘粘连植入发生率明显增加。预防、早期鉴别和及时干预是降低产后出血并使其对母体影响减少至最小化的关键[6]。
因此，分娩前对上述产后出血高危因素孕妇进行统一的预测评分，根据预测评分高低及不同高危因素进行规范而有效的预防[7]，有助于减少严重产后出血的发生，同时加强围生期保健，孕期补充铁剂预防贫血发生，对重度贫血孕妇少量多次输血治疗，以纠正分娩前贫血，均有助于降低产科急诊输血率。
[参考文献]
[1]段涛,丰有吉,狄文.威廉姆斯产科学[M].山东:山东科学技术出版社,2006:579 ......
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