对昏迷患者的临床诊治分析
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2.2 发病原因及死亡情况
本组80例患者，因急性脑血管疾病导致昏迷患者共30例，占37.5%；因急性中毒昏迷患者共23例，占28.8%；心肌梗死昏迷患者12例，占15.0%；因糖尿病昏迷患者共10例，占12.5%；因其他代谢性疾病昏迷患者共5例，占6.3%，见表1。由此可见，急诊内科昏迷患者的原发病因主要为急性心脑血管疾病、急性中毒及糖尿病。本次研究对象中，经抢救无效死亡的病例有11例，占13.7%，其中急性脑血管疾病昏迷患者死亡6例，占20.0%；急性中毒昏迷患者死亡3例，占13.0%；心肌梗死昏迷患者死亡1例，占8.3%，见表1。故在昏迷患者入院后及时观察呼吸功能、血压、心律、瞳孔等是否异常十分关键。
表1 80例昏迷患者发病原因及死亡情况
3 讨论
昏迷是急诊内科常见的一种急、重症，是因各种原因影响脑干网状结构上行激活系统，阻断其投射功能，从而损害大脑皮质或使大脑皮质不能处于兴奋状态所致[2]。即意识丧失、对外界的刺激无反应，并伴有运动、感觉、反射功能等障碍[1]。患者处于昏迷状态就意味着脑功能正逐步衰竭，患者一旦发病，后果往往较为严重，因发病后病情较急、较重，且有较高的死亡率，故早期的诊断和治疗十分重要。诊断患者是否昏迷应结合患者的意识清晰度和对外界刺激情况进行判断，临床上主要采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)进行评定，此量表是根据患者最佳运动反应、睁眼及发声反应三项指标进行评分，患者得分越低表示其昏迷程度越严重，一般GCS评分<8分的患者可判断为昏迷，但应注意排除精神抑郁状态昏迷及晕厥患者相鉴别。本组患者经GCS 评分均在3~8分，并均排除精神抑郁状态昏迷及晕厥患者。
因昏迷患者的发病原因较多，及时了解患者的发病原因是抢救成功的一个重要前提，患者入院后可首先采集患者病史，观察患者体征及呼吸是否有异味，身体是否有水肿等，根据初步判断作出进一步的相关检查。本文80例昏迷患者中急性脑血管疾病导致昏迷患者共30例，占37.5%；因急性中毒昏迷患者共23例，占28.8%；心肌梗死昏迷患者12例，占15.0%；因糖尿病昏迷患者共10例，占12.5%。由此可见，急诊内科昏迷患者的原发病因主要为急性心脑血管疾病、急性中毒及糖尿病。
昏迷患者的早期诊断是救治成功的重要保障，多数昏迷患者结合病史及典型特征可明确作出诊断[3]。如急性脑血管疾病昏迷患者，发病时有头痛、恶心、呕吐及血压升高等症状，可伴有呼吸节律改变等症状，脑出血患者发病时间一般在运动时发病，而脑梗死患者一般在夜间发病，脑血管患者一旦发病可在瞬间昏迷，病情发展较快，脑部CT检查呈阳性；对于中毒引起的昏迷患者一般都有明确的中毒病史及典型的临床表现，如有机磷中毒患者临床表现为大汗、流涎、针尖样瞳孔及有机磷药物气味，酒精中毒昏迷患者以青少年为主，则患者有很大的酒精气味；糖尿病昏迷患者，可结合患者病史，并进行末梢血糖检测，一般可直接作出判断；对于其他原发病昏迷患者，只要结合患者临床体征、病史及相关检查，一般都可作出明确诊断。本组80例患者中12 h诊断正确率为78.8%(63/80)，72 h急诊诊断正确率达95.0%(76/80)。因此，只要认真观察患者生命体征、结合病史及检查结果，对昏迷患者作出及时准确的诊断并不困难。
缩短昏迷患者无治疗期是抢救成功、降低死亡率的关键。多数昏迷患者入院后即可确定昏迷原因，只要采取相应措施救治即可，但部分患者不能在短时间内作出明确诊断，但为了挽救患者生命，缩短无治疗时间，应按照诊断和治疗同步进行原则救治[4]。对于脑出血往往伴有较多的基础疾病，在明确诊断后可给予相关的对症处理，并严密观察患者是否出现致死性脑疝，及时与外科结合，对符合手术指征的患者尽早做好急诊开颅减压的准备[5]；对于脑梗死患者，在明确诊断后评估溶栓治疗的风险及禁忌证，注意在溶栓过程中可能出现的夹层动脉瘤及脑出血的形成[6]。对于心肌梗死昏迷患者，常在发病后并发致死性心律失常，故院前的急救十分重要，患者入院后即可开展药物除颤或电除颤；对于中毒患者应首先让患者脱离毒源，并促进患者排泄，从而减少肠胃吸收，在明确病因后给予特效解毒药物，对于部分危重中毒患者在入院后即可采取血液透析治疗；对于代谢性昏迷患者，在明确诊断后给予相应对症治疗即可。本组研究结果显示，80例昏迷患者经积极抢救，抢救成功病例69例，死亡11例，抢救成功率为86.3%。死亡病例11例，其中急性脑血管疾病患者死亡6例，中毒患者死亡3例，分别占总死亡病例的54.5%、27.3%。说明急性脑血管疾病及中毒患者有较高的死亡率，其原因是急性脑血管疾病及中毒患者发病较急、较重，故治疗期较长，从而错过了最佳治疗时期，导致死亡。
总之，昏迷是一种急、重型疾病，且具有发病急、病情重、病史及资料不全等特点，急诊内科医护人员不仅要及时的、正确地作出诊断，还要逐步完善各项相关检查，并采取积极的救治措施，从而缩短患者无治疗期，提高抢救成功率，为后续治疗奠定良好的基础。
[参考文献]
[1]Lott ME, Sinoway I. What has microdialysis shown us about the metabolic milieu within exerci-sing skeletal muscle [J]. Exerc Sport Sci Rev,2004,32(2):69-71.
[2]王超慧.院前昏迷329例临床分析[J].山西医学杂志,2005,35(3):356-357.
[3]Dunn WF, Adams SC, Adams RW. Latrogenic delirium and coma: a "nearmiss" [J] ......
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