环状软骨上喉部分切除术的护理
[摘要] 目的：从护理角度探讨环状软骨上喉部分切除术术后功能康复方法，加速患者康复，提高其术后生存质量。方法：回顾性分析我院2000年1月~2009年2月收治的9例喉癌患者，对其行环状软骨上喉部分切除术，分析其术后饮食，发音及呼吸功能的康复情况。结果：9例患者全部恢复发音功能，全部拔除气管套管，分别于术后12～22 d开始经口进食，开始均有不同程度的误吸，多能适应；随访6个月～3年，死亡2例。结论：经过精细的护理，并配合医师做好心理疏导及功能康复指导，大部分声门上水平喉部分切除术后患者的喉功能得以康复，以健康的心态面对人生，有效地提高其术后生存质量。
[关键词] 环状软骨上喉部分切除术；喉肿瘤；护理
[中图分类号] R473.76[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2011)03(b)-096-02
喉癌患者在术前大都认为头颈部手术具有很大的破坏性，患者因生理功能改变而导致生存质量下降。环状软骨上喉部分切除术具有应用广泛、手术方法简单规范，且易于掌握等优点，该技术已经成为喉癌功能外科发展趋势[1]。笔者通过对我院2000年1月~2009年2月收治的9例喉癌患者施行该术，取得较好的临床疗效，现将手术操作与护理工作总结报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2000年1月~2009年2月收治的9例喉癌患者，均为男性，年龄43～73岁。全部患者为喉鳞癌Ⅰ～Ⅲ级，平均住院天数为23 d。所有患者均于术后第7～42天拔除气管套管，平均拔除气管套管天数为17 d；所有患者均在术后第14～30天拔除鼻饲管。患者术后均完全恢复了喉功能，术后发音情况令人满意。排除标准： ①远处转移者；②一般情况差不宜手术者；③适用于喉部分切除术者；④喉癌累及颈椎、颈动脉鞘或皮肤(相对)。
1.2 方法
全麻插管后，患者取仰卧位，垫肩放置头圈。常规消毒，铺手术巾。自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口，分离颈深筋膜浅层，沿正中切开，暴露甲状软骨、环状软骨及甲状腺峡部。紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，沿甲状软骨外侧分离胸骨甲状肌，夹持其上端，靠近甲状软骨切断，结扎。再分离甲状舌骨肌，夹持其下端，切断并结扎。暴露甲状软骨翼板，用单齿拉钩牵拉甲状软骨翼板向对侧，沿甲状软骨翼板后缘纵行切开筋膜，将附着于甲状软骨上角的咽缩肌，用扁桃体剥离器分离，并切断、结扎。用血管钳从上方将甲状软骨大角顶起，使甲状软骨上角游离，可用线剪将其切断。取血管钳套住上角根部向对侧下方牵拉，使喉体松动。沿甲状软骨上缘，于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉，将其切断、结扎。切断气管的部位一般位于环状软骨下缘与气管最上缘间，切面略成前低后高的斜面。从口腔内拔出气管套管，迅速从断开气管切口处重新插入另一气管套管，并打气。用10号缝线将套管固定于颈前皮肤上。继续切断气管环，将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离，切开，将喉体完整取出。缝合切口：造口完成后，术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管，引流管需固定。皮肤清毒后，依次缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。患者清醒后，可自主呼吸时，更换气管套管，插入金属10号套管，使用敷料、绷带加压包扎伤口。术中注意呼吸通畅，防止甲状腺出血，不要剥破咽部黏膜，特别是在剥甲状软骨上角时，因此处与咽壁接近，黏膜又较薄，所以操作应小心，不要将黏膜剥断，如剥破，应立即修补缝合[2-3]。肿瘤侵及杓会厌襞或跨声门癌时，应同时切除部分梨状窝[4]。
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2 术后护理
2.1 术后监护
禁食，鼻胃管胃肠减压24~ 48 h，此时每天应补液3 000 ml生理需要量，手术当中可不补钾，第2日可补钾10%氯化钾30 ml。48 h后鼻饲流质饮食1~2周。10 d左右经口进食。拔胃肠管前1 d可试进食流质，若无食物外漏，次日可将鼻饲管拔去。每日更换敷料，注意有无咽部感染象，引流管于术后48 h拔除。颈部缝线7 d拆除。气管造口缝线于10 d后拆除。术后数天，气管口周围皮肤有些红肿是常见的现象，多会逐渐消退。若伤口有较明显炎症，除应用抗生素外，可采取提前拆线，延迟拔去引流条及增加换药次数等措施。若伤口处有少量唾液漏出时，可用绷带加压包扎，继续鼻饲饮食，常可愈合。常规气管切开术后护理，随时吸除气管内、口内分泌物，气管内滴入抗生素液，雾化吸入，Bid，防止气管套管脱出及干痂形成。另外静脉应用足量有效抗生素预防感染。
2.2 一般护理
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术后要注意患者采用垫高枕部偏头侧位，密切注意观察患者的呼吸情况，避免发生呼吸困难，其原因主要是气管套管位置偏移、套管内分泌物堵塞、颈部血肿压迫气管、纵隔气肿及气胸等。同时还要注意观察颈部伤口的引流物。精确地记录出入液量，以便保持患者水、电解质平衡，特别注意术后堵管和拔管的操作问题，堵管顺利即可拔除气管套管，恢复呼吸功能，并早期鼓励患者发声锻炼。颈部伤口愈合后经试进食成功后即可拔除鼻饲管，首先要克服误咽以恢复正常的吞咽功能，误吸与进食呛咳与喉切除部位大小、患者精神因素、食物黏稠度、进食体位有关[5-6]。由于此症为暂时性并发症，所以应了解发生原因，指导患者先进食较黏稠的食物，少量多餐，逐步适应。初试进食时，应采用糊状的半固体软食，避免进食流质，同时嘱患者在做吞咽动作时，头部尽可能地前倾后慢慢地咽下，经过一段时期的功能锻炼后方能克服。
2.3 心理护理
喉癌患者术前普遍存在忧虑心理，消除患者的忧虑和恐惧；对术后一时拔管困难的患者，笔者认真地为他们分析拔管困难的原因，以及治疗措施的针对性，解除其思想负担，积极配合治疗。
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2.4 导管的护理
套管堵塞一般由于内套管清洗不及时，空气干燥、吸痰不利、分泌物较黏稠等造成分泌物逐渐积累而导致。套管堵塞时，患者出现呼吸困难，应迅速嘱其平卧，拔出内套管，如有结痂，则考虑心源性呼吸困难，立即通知医师，进行处理。脱管的原因是外套管系带过松及术后剧烈咳嗽。颈短、粗的患者尤其容易发生。一旦脱出，立即用无菌钳插入切口撑开气管，将消毒的套管重新安放，避免发生意外。
2.5 术后并发症护理
2.5.1 颈部感染为全喉切除术后常见的并发症，如控制不及时可形成咽瘘，多由咽部分泌物感染伤口，咽黏膜缝合时张力过大及颈部有死腔、积血等引起。术后有高热、颈部疼痛、皮肤红肿等，为感染的征象。应拆除部分缝线，放出脓液，用抗生素冲洗，放引流，加强换药并调换抗生素。如有咽瘘形成，经换药多可愈合，较大咽瘘不能自行愈合者可手术修补。
, 百拇医药 2.5.2 出血只要术中妥善止血，术后多不出血，气管内有少量血液，可吸去或咳出；伤口处渗血不止，可用绷带加压止血，若出血不止且较多，应打开伤口，检查出血原因，给予结扎止血。出血多因感染或血管结扎线脱落，或止血不彻底引起。出血较轻者可以压迫止血，严重者应手术探查止血。
2.5.3 咽瘘此并发症较常见，主要是术前放疗、术后感染所致，全喉切除术后呕吐也被认为是咽瘘发生的一个危险因素[5]。预防术后早期呕吐是减少咽瘘发生的有效措施。一旦发生，则应延长鼻饲时间，注意防止事物污染咽瘘口并勤换药。咽瘘患者绝大部分能自行愈合，无须术后修补。
3 讨论
在喉癌手术过程中，并发症的出现是难免的。通过积极科学的护理可以起到预防作用，并最大限度地减少不良影响。并发症的护理是喉癌手术后护理工作的一项重点。并发症的发生有一定的必然性，与患者的年龄、性别、体质、生活习惯、情绪等有关，也与病室清洁度有关。经过对喉癌围术期患者的护理，无一例由于出现并发症而导致不良后果。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]陈亦兵,刘文香,臧宇家.环状软骨上喉部分切除术的护理[J].中国实用医药,2008,3(23):175.
[2]沈伟,朱静.环状软骨上喉部分切除术治疗喉狭窄[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(4):314.
[3]沈伟,毛芳芳.环状软骨上喉部分切除术的护理[J].中华护理杂志,1999,34(8):475-476.
[4]黄爱莲,龚穗清.腔内支架技术治疗喉气管狭窄的护理[J].中华护理杂志,2001,36(11):825-827.
[5]周梅,闫果珍.声门上水平喉部分切除术后功能康复的护理[J].徐州医学院学报,2008,28(11):767-769.
[6]陈庆.自制喉扩张管治疗外伤性喉气管狭窄的护理72例[J].中国实用护理杂志,2006,22(4):45-46.
(收稿日期：2010-11-04), http://www.100md.com(李海燕 刘彩凤 王立红)
[关键词] 环状软骨上喉部分切除术；喉肿瘤；护理
[中图分类号] R473.76[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2011)03(b)-096-02
喉癌患者在术前大都认为头颈部手术具有很大的破坏性，患者因生理功能改变而导致生存质量下降。环状软骨上喉部分切除术具有应用广泛、手术方法简单规范，且易于掌握等优点，该技术已经成为喉癌功能外科发展趋势[1]。笔者通过对我院2000年1月~2009年2月收治的9例喉癌患者施行该术，取得较好的临床疗效，现将手术操作与护理工作总结报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2000年1月~2009年2月收治的9例喉癌患者，均为男性，年龄43～73岁。全部患者为喉鳞癌Ⅰ～Ⅲ级，平均住院天数为23 d。所有患者均于术后第7～42天拔除气管套管，平均拔除气管套管天数为17 d；所有患者均在术后第14～30天拔除鼻饲管。患者术后均完全恢复了喉功能，术后发音情况令人满意。排除标准： ①远处转移者；②一般情况差不宜手术者；③适用于喉部分切除术者；④喉癌累及颈椎、颈动脉鞘或皮肤(相对)。
1.2 方法
全麻插管后，患者取仰卧位，垫肩放置头圈。常规消毒，铺手术巾。自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口，分离颈深筋膜浅层，沿正中切开，暴露甲状软骨、环状软骨及甲状腺峡部。紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，沿甲状软骨外侧分离胸骨甲状肌，夹持其上端，靠近甲状软骨切断，结扎。再分离甲状舌骨肌，夹持其下端，切断并结扎。暴露甲状软骨翼板，用单齿拉钩牵拉甲状软骨翼板向对侧，沿甲状软骨翼板后缘纵行切开筋膜，将附着于甲状软骨上角的咽缩肌，用扁桃体剥离器分离，并切断、结扎。用血管钳从上方将甲状软骨大角顶起，使甲状软骨上角游离，可用线剪将其切断。取血管钳套住上角根部向对侧下方牵拉，使喉体松动。沿甲状软骨上缘，于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉，将其切断、结扎。切断气管的部位一般位于环状软骨下缘与气管最上缘间，切面略成前低后高的斜面。从口腔内拔出气管套管，迅速从断开气管切口处重新插入另一气管套管，并打气。用10号缝线将套管固定于颈前皮肤上。继续切断气管环，将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离，切开，将喉体完整取出。缝合切口：造口完成后，术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管，引流管需固定。皮肤清毒后，依次缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。患者清醒后，可自主呼吸时，更换气管套管，插入金属10号套管，使用敷料、绷带加压包扎伤口。术中注意呼吸通畅，防止甲状腺出血，不要剥破咽部黏膜，特别是在剥甲状软骨上角时，因此处与咽壁接近，黏膜又较薄，所以操作应小心，不要将黏膜剥断，如剥破，应立即修补缝合[2-3]。肿瘤侵及杓会厌襞或跨声门癌时，应同时切除部分梨状窝[4]。
, 百拇医药
2 术后护理
2.1 术后监护
禁食，鼻胃管胃肠减压24~ 48 h，此时每天应补液3 000 ml生理需要量，手术当中可不补钾，第2日可补钾10%氯化钾30 ml。48 h后鼻饲流质饮食1~2周。10 d左右经口进食。拔胃肠管前1 d可试进食流质，若无食物外漏，次日可将鼻饲管拔去。每日更换敷料，注意有无咽部感染象，引流管于术后48 h拔除。颈部缝线7 d拆除。气管造口缝线于10 d后拆除。术后数天，气管口周围皮肤有些红肿是常见的现象，多会逐渐消退。若伤口有较明显炎症，除应用抗生素外，可采取提前拆线，延迟拔去引流条及增加换药次数等措施。若伤口处有少量唾液漏出时，可用绷带加压包扎，继续鼻饲饮食，常可愈合。常规气管切开术后护理，随时吸除气管内、口内分泌物，气管内滴入抗生素液，雾化吸入，Bid，防止气管套管脱出及干痂形成。另外静脉应用足量有效抗生素预防感染。
2.2 一般护理
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术后要注意患者采用垫高枕部偏头侧位，密切注意观察患者的呼吸情况，避免发生呼吸困难，其原因主要是气管套管位置偏移、套管内分泌物堵塞、颈部血肿压迫气管、纵隔气肿及气胸等。同时还要注意观察颈部伤口的引流物。精确地记录出入液量，以便保持患者水、电解质平衡，特别注意术后堵管和拔管的操作问题，堵管顺利即可拔除气管套管，恢复呼吸功能，并早期鼓励患者发声锻炼。颈部伤口愈合后经试进食成功后即可拔除鼻饲管，首先要克服误咽以恢复正常的吞咽功能，误吸与进食呛咳与喉切除部位大小、患者精神因素、食物黏稠度、进食体位有关[5-6]。由于此症为暂时性并发症，所以应了解发生原因，指导患者先进食较黏稠的食物，少量多餐，逐步适应。初试进食时，应采用糊状的半固体软食，避免进食流质，同时嘱患者在做吞咽动作时，头部尽可能地前倾后慢慢地咽下，经过一段时期的功能锻炼后方能克服。
2.3 心理护理
喉癌患者术前普遍存在忧虑心理，消除患者的忧虑和恐惧；对术后一时拔管困难的患者，笔者认真地为他们分析拔管困难的原因，以及治疗措施的针对性，解除其思想负担，积极配合治疗。
, http://www.100md.com
2.4 导管的护理
套管堵塞一般由于内套管清洗不及时，空气干燥、吸痰不利、分泌物较黏稠等造成分泌物逐渐积累而导致。套管堵塞时，患者出现呼吸困难，应迅速嘱其平卧，拔出内套管，如有结痂，则考虑心源性呼吸困难，立即通知医师，进行处理。脱管的原因是外套管系带过松及术后剧烈咳嗽。颈短、粗的患者尤其容易发生。一旦脱出，立即用无菌钳插入切口撑开气管，将消毒的套管重新安放，避免发生意外。
2.5 术后并发症护理
2.5.1 颈部感染为全喉切除术后常见的并发症，如控制不及时可形成咽瘘，多由咽部分泌物感染伤口，咽黏膜缝合时张力过大及颈部有死腔、积血等引起。术后有高热、颈部疼痛、皮肤红肿等，为感染的征象。应拆除部分缝线，放出脓液，用抗生素冲洗，放引流，加强换药并调换抗生素。如有咽瘘形成，经换药多可愈合，较大咽瘘不能自行愈合者可手术修补。
, 百拇医药 2.5.2 出血只要术中妥善止血，术后多不出血，气管内有少量血液，可吸去或咳出；伤口处渗血不止，可用绷带加压止血，若出血不止且较多，应打开伤口，检查出血原因，给予结扎止血。出血多因感染或血管结扎线脱落，或止血不彻底引起。出血较轻者可以压迫止血，严重者应手术探查止血。
2.5.3 咽瘘此并发症较常见，主要是术前放疗、术后感染所致，全喉切除术后呕吐也被认为是咽瘘发生的一个危险因素[5]。预防术后早期呕吐是减少咽瘘发生的有效措施。一旦发生，则应延长鼻饲时间，注意防止事物污染咽瘘口并勤换药。咽瘘患者绝大部分能自行愈合，无须术后修补。
3 讨论
在喉癌手术过程中，并发症的出现是难免的。通过积极科学的护理可以起到预防作用，并最大限度地减少不良影响。并发症的护理是喉癌手术后护理工作的一项重点。并发症的发生有一定的必然性，与患者的年龄、性别、体质、生活习惯、情绪等有关，也与病室清洁度有关。经过对喉癌围术期患者的护理，无一例由于出现并发症而导致不良后果。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]陈亦兵,刘文香,臧宇家.环状软骨上喉部分切除术的护理[J].中国实用医药,2008,3(23):175.
[2]沈伟,朱静.环状软骨上喉部分切除术治疗喉狭窄[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(4):314.
[3]沈伟,毛芳芳.环状软骨上喉部分切除术的护理[J].中华护理杂志,1999,34(8):475-476.
[4]黄爱莲,龚穗清.腔内支架技术治疗喉气管狭窄的护理[J].中华护理杂志,2001,36(11):825-827.
[5]周梅,闫果珍.声门上水平喉部分切除术后功能康复的护理[J].徐州医学院学报,2008,28(11):767-769.
[6]陈庆.自制喉扩张管治疗外伤性喉气管狭窄的护理72例[J].中国实用护理杂志,2006,22(4):45-46.
(收稿日期：2010-11-04), http://www.100md.com(李海燕 刘彩凤 王立红)