我院超常处方分析与评价
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2.5 不合理用药类别与比例
超常处方中排序前5位的不合理用药类别占89.8%(53/59)，其中以用药疗程过长比例最高。见表4。
3 讨论
3.1 超常处方合理用药指标分析
超常处方人均用药品种数为3.07种，高于上海市某医院调查结果[2]，脑梗死最高(4.00种)，其次为冠心病(3.53种)，与超常处方病种分布特点以慢性病居多，患者同时患有多种基础性疾病需要多联用药有关；针剂使用率为32.9%，高于上海市某医院调查结果[2]，以外伤最高(75.0%)，注射给药虽起效快，但同时存在注射风险和增加不良反应发生率的特点；抗菌药使用率为36.5%，以外伤最高(77.8%)，抗菌药二联用药以胃炎最高(14.9%)，与幽门螺杆菌感染有关，其次为外伤(13.9%)，外伤预防性使用抗菌药比较普遍且多为注射给药，抗菌药滥用是导致耐药菌株迅速泛滥的主要原因，近年越来越多泛耐药细菌甚至“超级细菌”的出现，使抗感染治疗有可能回到无药可用的严峻局面；中成药使用率为51.1%，以腰椎骨质增生最高(100.0%)，2联或3联使用多见且疗程过长，中成药在我院临床应用的规范性和合理性有待提高。人们传统上认为中成药的毒副作用小，有人甚至认为没有毒副作用或不良反应，这种认识其实是一种误解，近几年来有不少中成药不良反应的报道，其危害性不亚于抗菌药物的滥用。
3.2 超常处方不合理用药情况分析
3.2.1 用药疗程过长如神经官能症用复方地伏口服液达30 d，鼻炎用百蕊片达18 d，腰椎骨质增生用虎力散胶囊达24 d，虎力散胶囊+尼美舒利分散片超过30 d，祖师麻片+虎力散胶囊+筋骨痛消丸联用达22 d，仙灵骨葆胶囊+金天格胶囊+大活络胶囊联用达28 d。过度医疗不但浪费医疗资源，增加患者经济负担，也是导致药源性疾病增加的主要原因之一。
3.2.2 无适应证用药如尖锐湿疣(病毒性感染)、月经不调、妊娠异位使用头孢丙烯分散片或罗红霉素胶囊，胸部软组织挫伤使用洛美沙星注射剂或头孢地尼胶囊，高血脂症和骨质疏松症使用甲硝唑片，腹痛待查用洛美沙星片+头孢克洛分散片超10 d，支气管炎用活血胶囊+复方川芎胶囊，皮肤挫裂伤用复方活脑舒胶囊，双肺多发囊肿并感染用稳心颗粒，前列腺炎用白蚁巢胶囊，高血压病用二甲双胍片或二氟尼柳片，面神经炎使用袪痰止咳胶囊，上呼吸道感染用排石颗粒等。
3.2.3 联合用药不适宜如四种降糖药联用，吡格列酮片+瑞格列奈片+二甲双胍片+阿卡波糖胶囊，药物联用品种数越多，不良反应发生率越高，老年患者用药尤其要慎重，使用口服降糖药超过3种，应考虑与胰岛素制剂合用。泌尿道感染用头孢曲松钠针+左氧氟沙星针(无药敏试验)，以上两种抗菌药抗菌谱重合性比较高，基本能覆盖引起疾病的致病菌，联用无明显相加效果，相反增加药物毒副作用。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株在50%以上，必须根据细菌药敏试验结果选用[5]。中成药多联用药如跌打生骨胶囊+盘龙七片+虎力散胶囊，祖师麻片+大活络胶囊+接骨续筋片、虎力散胶囊+珍宝丸+筋骨痛消丸等，功效主要为活血化瘀类，多联使用且疗程过长对疾病治疗无明显相加效果，相反易引起肝肾损害等诸多不良反应。
3.2.4 重复用药如质子泵抑制剂联用，奥美拉唑胶囊+埃索美拉唑镁肠溶片；阿法骨化醇片+碳酸钙D3咀嚼片，前者在肝脏被转化成1，25-二羟基维生素D3(维生素D3代谢物)，促进肠道对钙磷的吸收，防治骨质疏松症，后者含维生素D3 60国际单位，两药合用且疗程长可能使维生素D3积蓄过量，造成高钙血症和高磷血症；功效相近中成药联用如大活络胶囊+珍宝丸+草乌甲素片或大活络胶囊+虎力散胶囊，含草乌制剂合用且疗程过长可能致草乌在体内积蓄引起中毒，制草乌主要毒性成分是以乌头碱(aconitine)为主的双酯型二萜类生物碱，乌头碱引起不同个体中毒的剂量有很大差异，中毒量为0.2 mg，致死量为2.5 mg，经炮制或加水煮沸可使毒性减低至1/‰～1%，炮制不当即使少量使用也会中毒，可引起迷走神经强烈兴奋，对其他中枢神经和末梢神经先兴奋后抑制，首先是感觉神经末梢的兴奋、横纹肌和心脏的兴奋以及中枢神经的兴奋，继而发生上述各部的抑制和麻痹作用，患者多因呼吸及循环功能衰竭而死亡[6]。
3.2.5 超范围使用抗菌药预防感染用药级别过高如头皮挫裂伤使用第三代头孢菌素类，头孢曲松注射剂或头孢泊肟酯胶囊，外科清洁手术如包皮切除术用头孢特仑新戊酯片，乳腺手术用头孢哌酮/他唑巴坦注射剂或拉氧头孢钠注射剂，腋臭手术用氨曲南注射剂，根据卫办医政发[2009]38号规定：Ⅰ类切口清洁手术应选用第一代头孢菌素如头孢唑啉。越级使用抗菌药如住院医师开具头孢泊肟酯胶囊(为我院“限制使用”级抗菌药)，违反抗菌药分级管理有关规定。
4 结论
我院门诊超常处方主要分布在内科和外科，内科病种以慢性病居多，有多联用药和疗程长的特点。外科不合理用药情况较为严重，主要存在用药疗程过长，不合理使用抗菌药，中成药使用率偏高及不合理联用的问题，其中以外伤的预防性不合理使用抗菌药，腰椎骨质增生的不合理使用中成药比较突出。杜绝过度医疗和药物滥用，加强抗菌药使用管理，提高中成药辨证使用水平，是目前我院扼制大处方，促进合理用药，保障用药安全的工作重点和关健所在。大处方问题是医院合理用药水平的突出表现，同时反映了当前医疗体制缺失所带来的价值迷失、药价虚高、医患紧张，需要从上而下的综合治理。对医院而言，宣导正确的价值取向，回归医疗的本质和公益性，不断规范和完善诊疗流程，提高诊疗水平，重新赢得社会的信任和尊重，才是扼制大处方的根本目的。
[参考文献]
[1]林峰.规范治理大处方相关问题的探讨[J].青岛医药卫生,2009,41(6):467-468.
[2]关爱武,李玲,盛琳,等.我院合理用药国际指标现场调研[J].中国药房,2007,18(25):1994.
[3]卫生部部务会 ......
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