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编号:12115093
肺癌合并曲霉菌感染3例分析研究
http://www.100md.com 2011年3月25日 《中国医药导报》 2011年第9期
     [关键词] 肺癌;曲霉菌;感染

    [中图分类号] R734.2 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2011)03(c)-127-02

    近年来,深部真菌尤其是曲菌感染的发病率日益增加,已成为医院感染的常见疾病之一[1-2]。众所周知,真菌感染多数为机会性感染。真菌感染常见的危险因素为长期使用广谱抗生素、手术患者、入住ICU、长期服用免疫抑制剂、粒细胞缺乏及肿瘤患者等。对于肿瘤患者,其感染曲霉菌常常是因为化疗后白细胞下降导致免疫功能下降引起,但最近在我院发现的3例曲霉菌感染患者均是白细胞正常、未进行过放、化疗等抗肿瘤治疗的患者。且该3例患者均是通过支气管镜检查获取病理诊断的曲霉菌感染患者,但随后通过经皮肺活检、胸水化验等进一步检查证实这些患者同时患有肺癌。其中有1例口服了伏立康唑进行抗真菌治疗,而另外2例均未进行抗真菌治疗。这3例患者全都进行了全身静脉化疗。目前,这3例患者的情况均较稳定。笔者希望通过对上述3个病例的介绍,使自己对曲霉菌感染有一个新的认识并对肺癌合并曲霉菌感染的患者是否需要进行抗真菌治疗的问题进行更深入的探讨研究。
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    1 临床资料

    患者1,男,71岁,因间断咳嗽,2个月余,发热4 d入院。有40余年吸烟史,每日1包。患者缘于2个多月前无诱因出现咳嗽,咳少许白黏痰,同时感胸闷不适,曾在新干县医院住院,发现左肺不张并左侧胸腔积液,治疗后效果欠佳而转入我科住院,入院后行支气管镜检查,提示左主支气管新生物,管腔闭塞,活检病理检见曲霉菌菌落,后行经皮肺活检及抽胸水送检均未见癌细胞及抗酸菌,故诊断侵袭性肺曲菌病,给予伏立康唑口服治疗近2个月,治疗后患者时有咳嗽,精神尚可,4 d前患者受凉后出现发热,咳嗽症状加重,痰不易咳出,在当地给予抗感染治疗(具体用药不详)后症状无好转,今日复查肺部CT示左肺不张并左侧少量胸腔积液。为进一步治疗再次入院,起病以来,精神、饮食及睡眠一般,大小便均无异常。入院后因患者复查肺部CT示左肺不张无好转,故再次行支气管镜检查,镜下见左主支气管仍有新生物,较服用伏立康唑之前有所缩小,再次取活检,刷片及病理结果确诊为小细胞肺癌,故该患者诊断为小细胞肺癌合并真菌感染。后停用伏立康唑,行全身静脉化疗,共化疗4次,目前该患者病情稳定,复查肺部CT示左肺基本复张,亦无发热、胸闷等症状。
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    患者2,女,48岁,因咳嗽、胸闷、胸痛半月余入院。患者于今年6月30日因胸闷、咳嗽、咳痰、胸痛在新干县医院住院治疗,效果欠佳而来我院门诊就诊,在门诊行支气管镜检查,刷片检见癌细胞,考虑腺癌,但活检的病理结果为“右下肺曲霉菌病”,肺部CT示右侧胸腔积液,故患者于2010年7月4日来我科住院进一步诊治,入院后多次行胸穿抽液送检,并完善胃镜、骨扫描等检查,胸水中检见腺癌细胞,结合支气管镜结果,诊断考虑:右肺腺癌并胸膜、多处骨转移,侵袭性肺曲霉菌病。该患者未服用抗真菌药物,入院后给予全身静脉化疗,到目前为止,该患者化疗2次,化疗后病情好转,未出现发热、咳嗽、咳痰等感染的症状。

    患者3,男,68岁,因咳嗽、咳痰2个月余入院。患者缘于两个多月前无诱因出现咳嗽,咳少许白黏痰,痰不易咳出。稍感胸闷不适,与活动无关。患者无发热、盗汗、咯血及胸痛等症状,症状持续不缓解。故1个月前到进贤县人民医院住院,给予抗感染治疗疗效不佳(用药不详),行CT检查提示左下肺异常密度影。于1周前至我院门诊一步诊治,行纤支镜检查未见明显异常。取病理活检:“左肺下叶”曲霉菌病。故患者为进一步诊治转入我院,起病以来精神、饮食及睡眠一般,大小便均无异常。近两个月体重下降数斤。入院后行经皮肺活检,病理结果提示为小细胞未分化癌。故该患者明确诊断为左肺小细胞癌合并曲霉菌感染。该患者后转回当地医院行全身静脉化疗,未进行抗曲霉菌治疗。目前该患者病情较稳定。
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    2 讨论

    众所周知,肺癌是真菌尤其是曲霉菌感染的高危因素,但以往我们对这句话的认识一般是针对肺癌进行放疗及化疗之后的患者,因为放、化疗可导致机体的白细胞下降、免疫功能下降及抗感染的能力下降,故易产生机会性感染,但从上述病例我们可以得到另外一种认识,这3例患者均是在未进行任何治疗之前就已经感染了曲霉菌,而且都是通过支气管镜的检查而获取病理诊断的,因此我们是否可以认为癌组织会导致患者病灶局部及周围的支气管黏膜组织或肺组织的结构破坏,从而使组织对曲霉菌的感染的抵抗力下降而引起曲霉菌感染呢?这有待于今后进一步研究。对于曲霉菌菌感染研究的另一项重要工作就是治疗,其早期诊断常常为决定预后的主要因素,如果后期给予抗真菌治疗,仍不能明显改善预后[3-4]。那么,对于肺癌合并曲霉菌感染的患者是否要行抗真菌治疗呢?是先抗真菌治疗后再行抗肿瘤治疗还是抗真菌及抗肿瘤治疗同时进行呢?这要根据患者的具体情况而定。第1例患者起病时有发热,且是从管腔内新生物表面的活检中取得病理诊断的,可见该患者肿瘤组织表面有大量的真菌感染引起的肉芽或坏死组织覆盖,该患者服用伏立康唑后体温恢复正常且管腔亦较治疗前通畅,可见该患者的发热是由于曲霉菌感染所致,服用了伏立康唑后肿瘤组织表面的真菌感染病灶被清除,才使我们能看到疾病的本来面目,使患者的生存期得到了明显的延长,由此可见,抗曲霉菌菌治疗对该患者来说是非常有意义的。而对第2、3例患者来说,他们没有明显的感染症状,因此可以暂不给予抗曲霉菌治疗,而是先进行全身静脉化疗治疗肺癌。从理论上讲,进行了化疗的患者更要同时进行抗真菌治疗,因为化疗后机体抗感染能力下降,可能出现粒细胞下降或缺乏,导致原先存在于体内的曲霉菌在体内繁殖产生深部真菌感染,但从这2例患者的治疗经过来看,似乎与理论不符,这2例患者均未行抗真菌治疗,而化疗后亦未产生任何曲霉菌感染的临床表现,笔者认为理由可能有以下几个:①化疗后患者体内的癌细胞减少,癌细胞对组织的破坏减少,支气管黏膜或肺组织的正常结构逐渐恢复,局部组织对曲霉菌感染的抵抗力反而增强。②化疗并未引起患者的免疫功能下降及粒细胞缺乏。③观察的时间还不够长,因为患者的化疗并未结束,有随着化疗的继续进行而出现曲霉菌感染的可能性。因此,对于临床上是否需要对肺癌患者同时行抗真菌治疗这个问题还有待于我们在今后的工作当中收集和分析更多类似的病例。
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    [参考文献]

    [1]李怀臣,高鲁芳,牟小燕,等,肺部真菌病的回顾性调查[J].中华医院感染学杂志,1997,7(4):219-221.

    [2]李红.老年恶性肿瘤放化疗后真菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂志,2003,2:8.

    [3]Chen KY, Ko SC, Hsuch PR, et al. Pulmonary fungal infection: emphasis on microbiolgical spectra.patients outcome and prognostic factors [J]. Chest,2001,120(1):177-184.

    [4]林英翔,王辰,张鸿,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部真菌感染的临床分析[J].中国现代医学杂志,2005,15(23):3641-3642.

    (收稿日期:2010-01-20), http://www.100md.com(吴西雅)