剖宫产子宫瘢痕早期妊娠12例诊疗分析
[摘要] 目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床特点、诊断、治疗及临床预防。方法：回顾性分析2004年1月～2009年12月我院收治的12例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料。结果：9例患者均给予口服甲氨蝶呤+米非司酮后清宫，出血量最少200 ml，最多1 500 ml，静点止血药及缩宫素、垂体后叶素等出血逐渐减少。1例经开腹行子宫全切术，2例行手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫。结论：早期明确诊断是治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的关键，阴道超声检查对子宫下段瘢痕处妊娠的诊断起重要作用。
[关键词] 剖宫产；瘢痕；妊娠
[中图分类号] R714.2[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)03(c)-142-02
剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)即指子宫下段剖宫产切口部位的妊娠。有剖宫产的妇女再次妊娠时，胚胎着床在前次剖宫产的子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可造成子宫破裂，导致子宫切除。CSP是一种罕见的异位妊娠。随着剖宫产率的增高，此病的发生率呈上升趋势，为提高对该病的诊治，回顾性分析我院近5年收治的12例CSP患者的临床资料，报道如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2004年1月～2009年12月诊治CSP患者12例。年龄23～42岁，孕次2～6次。均有剖宫产史，其中3例为2次剖宫产史，9例为1次剖宫产史；手术方式均为子宫下段剖宫产；此次妊娠距上次剖宫产时间9个月～16年，7例有人工流产史，2例有药物流产史，最多人工流产5次。12例均有停经史，停经时间为37 d～2个月余不等，6例有阴道流血，均无腹痛。妇检：宫颈外观正常，子宫体大小正常，子宫形态不规则，子宫峡部膨大。阴道彩超提示子宫下段处不均质回声团，血流丰富，有3例彩超提示包块凸向腹腔。尿妊娠试验均阳性，血β-HCG为560～2 268 IU/L。
1.2 治疗方法
①彩超提示子宫下段不均质回声团未凸向宫外者，给予药物治疗+负压吸宫或钳刮术。甲氨蝶呤+米非司酮以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育功能为目的。保守治疗：甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d)肌内注射，连续5 d；米非司酮50 mg口服，每12小时1次，连续3 d。在血β-hCG明显下降、超声提示胚胎死亡，局部无血流后，在备血，输液及开腹探察准备条件下，于腹部B超监视下行清宫术，术中出血200～1 500 ml，静点止血药及缩宫素、垂体后叶素等出血逐渐减少。②彩超提示包块凸向腹腔者行手术治疗。全麻或持续性硬膜外麻醉下行剖腹探查术，视术中情况行子宫瘢痕病灶切除术或切除子宫。
, 百拇医药
2 结果
9例保守治疗+刮宫治疗，术中出血200～1 500 ml，静点止血药及缩宫素、垂体后叶素等出血逐渐减少。3例手术患者中2例行宫瘢痕病灶切除术及子宫修补术；另1例无生育愿望，要求直接行子宫切除术。手术经过顺利，术中出血250 ml。3例手术后病理检查均为瘢痕处妊娠。
3讨论
3.1 诊断
随着剖宫产率的增加，有剖宫产史的患者再次妊娠的病例越来越多，而剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊治越来越引起临床医生的重视。本病在妊娠早期临床表现与自然流产相似，常常表现为停经后不规则阴道流血或突发性大量流血。本病的诊断主要依靠超声影像学检查，阴道超声检查是本病的主要诊断方法，因此，对有剖宫产史再次妊娠的患者，尤其是有阴道流血时，应常规行阴式B超或彩超检查以提高检出率，术前明确诊断对保留子宫和减少术中及术后出血有重要意义。超声诊断：子宫内未见妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊或团块与膀胱之间肌壁菲薄。超声检查还可显示团块内部或周边血流信号，显示胚胎着床部位、子宫肌壁的厚度以及有否胎盘植入。根据以上特点可鉴别宫颈妊娠、输卵管妊娠等，而且可协助制订正确的治疗方案。
, 百拇医药
3.2 治疗
术前明确诊断，选择合适方法终止妊娠是减少术中及术后大出血等并发症的关键。 治疗方法包括保守治疗+清宫术及手术治疗。手术时根据具体情况可行病灶楔形切除术、瘢痕修补术和全子宫切除术等。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。保守治疗以保留子宫、保存生育功能为目的。近几年来开展的宫腹腔镜诊治术及子宫动脉栓塞术(UAE)等治疗，各种治疗均有一定的适应证。
3.2.1 药物治疗加刮宫术
适用于停经时间短，阴道流血少，HCG浓度低，B超提示妊娠囊或团块状物位于子宫下段瘢痕处，未侵及肌层或仅侵及部分肌层。以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育功能为目的。使用甲氨蝶呤+米非司酮，致使滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，待血HCG下降至正常水平后行刮宫术。此时胚胎以死亡局部血液供应减少，故降低了刮宫时的大出血。
, 百拇医药 3.2.2 手术治疗
适合于停经时间长，彩超提示子宫瘢痕处包块凸向腹腔者或胎盘植入范围大、程度深者，及不恰当干预措施已引发大出血危及患者生命者。手术能迅速控制出血，止血效果确切，去除病灶，稳定病情，手术时根据具体情况可行病灶楔形切除术、瘢痕修补术和全子宫切除术等。在治疗过程中，或药物治疗后刮宫术中发生不可控制的大出血，子宫切除是挽救生命的有效方法。
3.4 预防
首先应降低剖宫产率，严格控制剖宫产指征，防治剖宫产术中、术后子宫感染，避免子宫内膜损伤。对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠率。剖宫产史患者再次妊娠早期应行阴式彩超，对早期诊断及治疗均有指导意义。
[参考文献]
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010.
, 百拇医药
[2]刘璐.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠9例临床分析[J].中国现代医生,2009,47(14):75-76.
[3]张以文,范光升.妇科内分泌及计划生育临床新进展[M].北京:中华医学电子音像出版社,2007:112-113.
[4]刘佳.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠分析[J].中国现代医生,2007,45(4):33-35.
[5]唐爱君,尹志辉.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠55例临床分析[J].中国当代医药,2010,17(7):133.
[6]贾海珍.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠18例临床诊治体会[J].临床和实验医学杂志,2009,8(12):113-114.
(收稿日期：2010-11-11), 百拇医药(李肃)
[关键词] 剖宫产；瘢痕；妊娠
[中图分类号] R714.2[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)03(c)-142-02
剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)即指子宫下段剖宫产切口部位的妊娠。有剖宫产的妇女再次妊娠时，胚胎着床在前次剖宫产的子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可造成子宫破裂，导致子宫切除。CSP是一种罕见的异位妊娠。随着剖宫产率的增高，此病的发生率呈上升趋势，为提高对该病的诊治，回顾性分析我院近5年收治的12例CSP患者的临床资料，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2004年1月～2009年12月诊治CSP患者12例。年龄23～42岁，孕次2～6次。均有剖宫产史，其中3例为2次剖宫产史，9例为1次剖宫产史；手术方式均为子宫下段剖宫产；此次妊娠距上次剖宫产时间9个月～16年，7例有人工流产史，2例有药物流产史，最多人工流产5次。12例均有停经史，停经时间为37 d～2个月余不等，6例有阴道流血，均无腹痛。妇检：宫颈外观正常，子宫体大小正常，子宫形态不规则，子宫峡部膨大。阴道彩超提示子宫下段处不均质回声团，血流丰富，有3例彩超提示包块凸向腹腔。尿妊娠试验均阳性，血β-HCG为560～2 268 IU/L。
1.2 治疗方法
①彩超提示子宫下段不均质回声团未凸向宫外者，给予药物治疗+负压吸宫或钳刮术。甲氨蝶呤+米非司酮以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育功能为目的。保守治疗：甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d)肌内注射，连续5 d；米非司酮50 mg口服，每12小时1次，连续3 d。在血β-hCG明显下降、超声提示胚胎死亡，局部无血流后，在备血，输液及开腹探察准备条件下，于腹部B超监视下行清宫术，术中出血200～1 500 ml，静点止血药及缩宫素、垂体后叶素等出血逐渐减少。②彩超提示包块凸向腹腔者行手术治疗。全麻或持续性硬膜外麻醉下行剖腹探查术，视术中情况行子宫瘢痕病灶切除术或切除子宫。
, 百拇医药
2 结果
9例保守治疗+刮宫治疗，术中出血200～1 500 ml，静点止血药及缩宫素、垂体后叶素等出血逐渐减少。3例手术患者中2例行宫瘢痕病灶切除术及子宫修补术；另1例无生育愿望，要求直接行子宫切除术。手术经过顺利，术中出血250 ml。3例手术后病理检查均为瘢痕处妊娠。
3讨论
3.1 诊断
随着剖宫产率的增加，有剖宫产史的患者再次妊娠的病例越来越多，而剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊治越来越引起临床医生的重视。本病在妊娠早期临床表现与自然流产相似，常常表现为停经后不规则阴道流血或突发性大量流血。本病的诊断主要依靠超声影像学检查，阴道超声检查是本病的主要诊断方法，因此，对有剖宫产史再次妊娠的患者，尤其是有阴道流血时，应常规行阴式B超或彩超检查以提高检出率，术前明确诊断对保留子宫和减少术中及术后出血有重要意义。超声诊断：子宫内未见妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊或团块与膀胱之间肌壁菲薄。超声检查还可显示团块内部或周边血流信号，显示胚胎着床部位、子宫肌壁的厚度以及有否胎盘植入。根据以上特点可鉴别宫颈妊娠、输卵管妊娠等，而且可协助制订正确的治疗方案。
, 百拇医药
3.2 治疗
术前明确诊断，选择合适方法终止妊娠是减少术中及术后大出血等并发症的关键。 治疗方法包括保守治疗+清宫术及手术治疗。手术时根据具体情况可行病灶楔形切除术、瘢痕修补术和全子宫切除术等。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。保守治疗以保留子宫、保存生育功能为目的。近几年来开展的宫腹腔镜诊治术及子宫动脉栓塞术(UAE)等治疗，各种治疗均有一定的适应证。
3.2.1 药物治疗加刮宫术
适用于停经时间短，阴道流血少，HCG浓度低，B超提示妊娠囊或团块状物位于子宫下段瘢痕处，未侵及肌层或仅侵及部分肌层。以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育功能为目的。使用甲氨蝶呤+米非司酮，致使滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，待血HCG下降至正常水平后行刮宫术。此时胚胎以死亡局部血液供应减少，故降低了刮宫时的大出血。
, 百拇医药 3.2.2 手术治疗
适合于停经时间长，彩超提示子宫瘢痕处包块凸向腹腔者或胎盘植入范围大、程度深者，及不恰当干预措施已引发大出血危及患者生命者。手术能迅速控制出血，止血效果确切，去除病灶，稳定病情，手术时根据具体情况可行病灶楔形切除术、瘢痕修补术和全子宫切除术等。在治疗过程中，或药物治疗后刮宫术中发生不可控制的大出血，子宫切除是挽救生命的有效方法。
3.4 预防
首先应降低剖宫产率，严格控制剖宫产指征，防治剖宫产术中、术后子宫感染，避免子宫内膜损伤。对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠率。剖宫产史患者再次妊娠早期应行阴式彩超，对早期诊断及治疗均有指导意义。
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[6]贾海珍.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠18例临床诊治体会[J].临床和实验医学杂志,2009,8(12):113-114.
(收稿日期：2010-11-11), 百拇医药(李肃)