50例肝硬化并发肝性脑病早期患者的临床观察及护理对策
[摘要] 目的：对50例肝性脑病早期患者的临床观察，总结出肝性脑病早期的观察方法及临床观察要点，提高护理水平。方法：通过对50例肝硬化患者的临床资料进行回顾性分析，总结护理措施。结果：出现肝性脑病的肝硬化患者多数都有明显的诱因和肝性脑病的先兆症状。结论：及早发现肝性脑病的早期症状，分析诱因，并给予早期护理，可防止昏迷的加深，减少病死率，提高治愈率，使患者早日康复。
[关键词] 肝硬化；肝性脑病；临床观察；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)03(c)-155-02
肝硬化是一种常见的慢性肝病，临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，而肝性脑病是肝硬化晚期最严重的并发症，又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。该病病情凶险、进展迅速、病死率高、预后极差[1]，现将肝性脑病早期症状的临床观察及护理措施介绍如下：
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院2007年9月～2009年8月收治的肝硬化患者中抽样调查50例。其中，男40例，女10例；年龄36～62岁，平均43.6岁；病程2～20年，平均6.8年。有明显诱因者11例。
1.2 方法
对50例肝硬化并发肝性脑病患者的临床资料进行回顾性分析，总结护理措施。
1.3 主要治疗
合理补充足够的营养，饮食中控制蛋白质的摄入，清洁灌肠，酸化肠道，减少肠道内氨的产生和吸收，促进有毒物质的代谢清除，减少氨类物质的应用，给予六合氨基酸及精氨酸等，改善缺氧，纠正水、电解质平衡，积极防治并发症。
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2 观察与护理
2.1 常规情况
首先要熟知患者的病史、职业、文化程度、脾气性格、生活习惯、语言等，以便于观察患者的行为改变。多数肝硬化患者出现肝性脑病的前兆都有脾气性格的改变、情绪反常，如暴躁不安、表情淡漠、抑郁少言、兴奋与抑郁交替出现。行为异常，如随地大小变、不穿衣裤，睡眠节律紊乱，昼夜颠倒，定向力和理解力减退，讲话时吐字不清、多语、重复语言、扑翼样震颤等表现。因此，护理人员必须加强对肝硬化患者的临床观察，尤其是夜间，当患者出现上述症状时，采取与患者交谈的方式，发现问题应立即向医生汇报，以便及时处理。
2.2 根据诱因制订护理措施
2.2.1 上消化道出血可导致循环血量减少，肝细胞缺氧受损；出血使肠道有过多的产氮物质(每100毫升血液含20 g蛋白质)，由细菌对氨基酸的脱氨作用形成过多的氨，使血氨增高，导致肝性脑病。我院室对患者采用乳果糖或食醋100 ml，加温至38℃保留灌肠。患者取左侧卧位[2]臀部抬高10 cm，用50 ml注射器抽取药液后与一次性吸痰管衔接，排尽吸痰管内空气，将吸痰前端用石蜡油润滑，插入肛门20～25 cm，缓慢注入药液，操作完毕协助患者转为平卧位，药液保留1 h以上左右，连用4～6 d。
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2.2.2 避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮5～10 mg。
2.2.3 大量利尿和腹腔放液，可导致有效循环血容量减少及大量蛋白质丢失，从而诱发肝性脑病。所以要避免快速和大量的排钾利尿。在医生腹腔放液的同时，护理人员应密切观察患者的生命体征，特别是意识和血压的变化。严格控制利尿剂的用量，避免用量过大而引起低血钾。定期复查生化，以及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
2.2.4 机体感染增加了肝脏吞噬、免疫及解毒机能负荷，并引起代谢率增高与耗氧量增加。如有感染症状出现，应及时报告医生，及时、准确给予抗生素，有效地控制感染。
2.3 加强饮食管理，调整蛋白质结构
给予高热量、高维生素饮食，维持正氮平衡。热量不足时，机体处于饥饿状态，蛋白质分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加肝性脑病发生[3]，故应每日保证按量供应。对难以经胃肠道补充营养的患者，给予适量的支链氨基酸，昏迷不能进食者给予插胃管鼻饲补充热量。肝昏迷时禁用蛋白质。如病情好转或清醒后可逐渐增加蛋白质饮食，每日蛋白质供给控制在0.5 g/kg左右，每隔2～3天调整一次，最大量不超过1 g/kg[4]。显著腹水者钠量应限制在250 mg/d，入水量为尿量加1 000 ml/d。脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。同时向患者及家属讲解合理膳食的重要性，使患者及家属根据病情和自己的消化能力自觉控制进食量。
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2.4 加强安全防护
部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为反常，狂躁而出现自伤或伤害他人行为。抑郁型患者多出现自伤行为，而狂躁型患者多出现伤害他人行为。患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还应注意做好安全措施：①将患者转移至安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。去除病房内一切不安全因素，如床头桌上的热水瓶、玻璃杯、水果刀、等以防伤人。经常剪指甲，防止抓伤皮肤。②要有专门的护理人员守护，必要时加床档或用约束带。并及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并要求家属来院24 h陪护，以免出现意外。③要以尊重、体谅、和蔼的态度对待患者，耐心引导患者学会自我控制和调节情绪，鼓励其战胜疾病的信心，以平静的心理接受治疗，不仅有利于病情的恢复，还可减少能量消耗，使产氨量下降[5]。切忌用训责的语言或口气与患者对话，以免使患者更加狂躁，同时应向同室患者、家属等做好解释工作，对患者表现的某些不正常行为不能嘲笑或表示不满，使其了解这是疾病的表现，并让他们正确对待患者。
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2.5 严密监测病情
密切观察并记录患者的血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔大小、对光反射、意识状态及行为表现、尿量等，如有异常应及时报告医生，及时处理以控制病情的恶化。定期抽血复查肝、肾功能、电解质的变化。
2.6 预防肝性脑病的发生
对肝硬化失代偿的患者，尤其伴有腹水的患者，需要严密观察病情，及时消除诱因，治疗应立足于早期，必须及时防治腹腔感染和消化道出血。避免快速、大量应用排钾利尿剂和放腹水，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。慎用镇静安眠药、麻醉药。保持大便通畅，可口服乳果糖或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠，因可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。
2.7 健康教育及出院指导
肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。患者清醒后，应及时向患者及家属介绍肝性脑病的病因及诱发因素，向他们讲解预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不能滥用伤肝药物，注意避免各种感染、戒烟酒等。使患者认识到病情的严重性，但有信心通过自我保健使病情不至于恶化。同时，护理人员应教会家属如何识别病情变化，特别是思维变化、性格行为异常，睡眠障碍等异常现象出现时，应及时就诊，及早治疗。
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3 结果
在50例患者中，22例由于上消化道出血引发肝性脑病，其中，17例经止血排出体内积血后，病情得到控制。酸碱平衡失调的患者在给予积极修正后早期症状得到明显改善14例。由于过食蛋白质而引发肝性脑病，经过限制蛋白质摄入量，静点精氨酸和六合氨基酸病情得到改善6例；由于腹腔感染而出现淡漠、抑郁、记忆力减退，及时给予抗感染治疗后得到改善8例。
4 讨论
通过对50例肝性脑病患者的及时治疗和护理，38例临床治愈出院，7例死亡，5例自动出院。经过多年的临床护理工作，使我体会到避免肝性脑病的出现，护士的责任重大。对有发生肝性脑病可能或倾向的患者，加强预见性护理，去除可能引起肝性脑病的诱因。对于重度肝性脑病患者应加强皮肤护理、口腔护理，保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎、压疮、感染等并发症的发生。因此要求护理人员必须有敏锐的观察力、高度的责任心和扎实的护理专业知识，经常深入病房，密切观察病情，同时做好健康教育，注意患者有无反常的冷漠或欣快、理解力和记忆力减退、精神失常等行为改变，及时、准确地判断意识障碍的程度，并立即通知医生，采取相应的护理措施，使患者有好的转归。
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[参考文献]
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:458-463.
[2]罗伟香,刘亮英.肝性脑病保留灌肠研究进展[J].现代护理,2006,12(15):401.
[3]刘素娟.肝硬化并肝性脑病的护理观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2005, 26(1):110.
[4]齐桂芹.肝性脑病的预见性护理[J].中国医药指南,2009,10(7):130-131.
[5]杨芳,罗秀娟.肝性脑病65例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,7(8):1896.
(收稿日期：2010-11-22), 百拇医药(梁艳波 李迎花)
[关键词] 肝硬化；肝性脑病；临床观察；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)03(c)-155-02
肝硬化是一种常见的慢性肝病，临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，而肝性脑病是肝硬化晚期最严重的并发症，又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。该病病情凶险、进展迅速、病死率高、预后极差[1]，现将肝性脑病早期症状的临床观察及护理措施介绍如下：
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院2007年9月～2009年8月收治的肝硬化患者中抽样调查50例。其中，男40例，女10例；年龄36～62岁，平均43.6岁；病程2～20年，平均6.8年。有明显诱因者11例。
1.2 方法
对50例肝硬化并发肝性脑病患者的临床资料进行回顾性分析，总结护理措施。
1.3 主要治疗
合理补充足够的营养，饮食中控制蛋白质的摄入，清洁灌肠，酸化肠道，减少肠道内氨的产生和吸收，促进有毒物质的代谢清除，减少氨类物质的应用，给予六合氨基酸及精氨酸等，改善缺氧，纠正水、电解质平衡，积极防治并发症。
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2 观察与护理
2.1 常规情况
首先要熟知患者的病史、职业、文化程度、脾气性格、生活习惯、语言等，以便于观察患者的行为改变。多数肝硬化患者出现肝性脑病的前兆都有脾气性格的改变、情绪反常，如暴躁不安、表情淡漠、抑郁少言、兴奋与抑郁交替出现。行为异常，如随地大小变、不穿衣裤，睡眠节律紊乱，昼夜颠倒，定向力和理解力减退，讲话时吐字不清、多语、重复语言、扑翼样震颤等表现。因此，护理人员必须加强对肝硬化患者的临床观察，尤其是夜间，当患者出现上述症状时，采取与患者交谈的方式，发现问题应立即向医生汇报，以便及时处理。
2.2 根据诱因制订护理措施
2.2.1 上消化道出血可导致循环血量减少，肝细胞缺氧受损；出血使肠道有过多的产氮物质(每100毫升血液含20 g蛋白质)，由细菌对氨基酸的脱氨作用形成过多的氨，使血氨增高，导致肝性脑病。我院室对患者采用乳果糖或食醋100 ml，加温至38℃保留灌肠。患者取左侧卧位[2]臀部抬高10 cm，用50 ml注射器抽取药液后与一次性吸痰管衔接，排尽吸痰管内空气，将吸痰前端用石蜡油润滑，插入肛门20～25 cm，缓慢注入药液，操作完毕协助患者转为平卧位，药液保留1 h以上左右，连用4～6 d。
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2.2.2 避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮5～10 mg。
2.2.3 大量利尿和腹腔放液，可导致有效循环血容量减少及大量蛋白质丢失，从而诱发肝性脑病。所以要避免快速和大量的排钾利尿。在医生腹腔放液的同时，护理人员应密切观察患者的生命体征，特别是意识和血压的变化。严格控制利尿剂的用量，避免用量过大而引起低血钾。定期复查生化，以及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
2.2.4 机体感染增加了肝脏吞噬、免疫及解毒机能负荷，并引起代谢率增高与耗氧量增加。如有感染症状出现，应及时报告医生，及时、准确给予抗生素，有效地控制感染。
2.3 加强饮食管理，调整蛋白质结构
给予高热量、高维生素饮食，维持正氮平衡。热量不足时，机体处于饥饿状态，蛋白质分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加肝性脑病发生[3]，故应每日保证按量供应。对难以经胃肠道补充营养的患者，给予适量的支链氨基酸，昏迷不能进食者给予插胃管鼻饲补充热量。肝昏迷时禁用蛋白质。如病情好转或清醒后可逐渐增加蛋白质饮食，每日蛋白质供给控制在0.5 g/kg左右，每隔2～3天调整一次，最大量不超过1 g/kg[4]。显著腹水者钠量应限制在250 mg/d，入水量为尿量加1 000 ml/d。脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。同时向患者及家属讲解合理膳食的重要性，使患者及家属根据病情和自己的消化能力自觉控制进食量。
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2.4 加强安全防护
部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为反常，狂躁而出现自伤或伤害他人行为。抑郁型患者多出现自伤行为，而狂躁型患者多出现伤害他人行为。患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还应注意做好安全措施：①将患者转移至安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。去除病房内一切不安全因素，如床头桌上的热水瓶、玻璃杯、水果刀、等以防伤人。经常剪指甲，防止抓伤皮肤。②要有专门的护理人员守护，必要时加床档或用约束带。并及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并要求家属来院24 h陪护，以免出现意外。③要以尊重、体谅、和蔼的态度对待患者，耐心引导患者学会自我控制和调节情绪，鼓励其战胜疾病的信心，以平静的心理接受治疗，不仅有利于病情的恢复，还可减少能量消耗，使产氨量下降[5]。切忌用训责的语言或口气与患者对话，以免使患者更加狂躁，同时应向同室患者、家属等做好解释工作，对患者表现的某些不正常行为不能嘲笑或表示不满，使其了解这是疾病的表现，并让他们正确对待患者。
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2.5 严密监测病情
密切观察并记录患者的血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔大小、对光反射、意识状态及行为表现、尿量等，如有异常应及时报告医生，及时处理以控制病情的恶化。定期抽血复查肝、肾功能、电解质的变化。
2.6 预防肝性脑病的发生
对肝硬化失代偿的患者，尤其伴有腹水的患者，需要严密观察病情，及时消除诱因，治疗应立足于早期，必须及时防治腹腔感染和消化道出血。避免快速、大量应用排钾利尿剂和放腹水，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。慎用镇静安眠药、麻醉药。保持大便通畅，可口服乳果糖或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠，因可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。
2.7 健康教育及出院指导
肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。患者清醒后，应及时向患者及家属介绍肝性脑病的病因及诱发因素，向他们讲解预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不能滥用伤肝药物，注意避免各种感染、戒烟酒等。使患者认识到病情的严重性，但有信心通过自我保健使病情不至于恶化。同时，护理人员应教会家属如何识别病情变化，特别是思维变化、性格行为异常，睡眠障碍等异常现象出现时，应及时就诊，及早治疗。
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3 结果
在50例患者中，22例由于上消化道出血引发肝性脑病，其中，17例经止血排出体内积血后，病情得到控制。酸碱平衡失调的患者在给予积极修正后早期症状得到明显改善14例。由于过食蛋白质而引发肝性脑病，经过限制蛋白质摄入量，静点精氨酸和六合氨基酸病情得到改善6例；由于腹腔感染而出现淡漠、抑郁、记忆力减退，及时给予抗感染治疗后得到改善8例。
4 讨论
通过对50例肝性脑病患者的及时治疗和护理，38例临床治愈出院，7例死亡，5例自动出院。经过多年的临床护理工作，使我体会到避免肝性脑病的出现，护士的责任重大。对有发生肝性脑病可能或倾向的患者，加强预见性护理，去除可能引起肝性脑病的诱因。对于重度肝性脑病患者应加强皮肤护理、口腔护理，保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎、压疮、感染等并发症的发生。因此要求护理人员必须有敏锐的观察力、高度的责任心和扎实的护理专业知识，经常深入病房，密切观察病情，同时做好健康教育，注意患者有无反常的冷漠或欣快、理解力和记忆力减退、精神失常等行为改变，及时、准确地判断意识障碍的程度，并立即通知医生，采取相应的护理措施，使患者有好的转归。
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[参考文献]
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:458-463.
[2]罗伟香,刘亮英.肝性脑病保留灌肠研究进展[J].现代护理,2006,12(15):401.
[3]刘素娟.肝硬化并肝性脑病的护理观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2005, 26(1):110.
[4]齐桂芹.肝性脑病的预见性护理[J].中国医药指南,2009,10(7):130-131.
[5]杨芳,罗秀娟.肝性脑病65例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,7(8):1896.
(收稿日期：2010-11-22), 百拇医药(梁艳波 李迎花)