子宫切除术对恶性滋养细胞肿瘤治疗临床探讨
[摘要] 目的：探讨子宫切除术对恶性滋养细胞肿瘤的治疗效果、手术时机及手术的必要性。方法：对濮阳市油田总医院1998年1月～2008年6月收治的46例恶性滋养细胞肿瘤的临床资料进行回顾性分析。其中26例因无生育要求及耐药行子宫切除术，20例单纯行化疗。结果：20例单纯化疗中患者全部治愈。26例子宫切除患者中23例均治愈，随访2～10年均无复发，1例因骨髓Ⅳ度抑制不能化疗死于脑转移；3例耐药患者行子宫切除后继续化疗治愈出院，1例再次耐药，转至上级医院；1例预后评12分高危绒癌患者治疗出院半年后复发，化疗耐药死亡。结论：恶性滋养细胞肿瘤治疗以化疗为主，很多患者可以行单纯化疗而不行任何手术。但在某些急诊出血、高危耐药病例，手术治疗有一定价值。
[关键词] 恶性滋养细胞肿瘤；子宫切除术；化疗
[中图分类号] R737.3[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)04(a)-157-02
, 百拇医药
自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%～90%，因而手术治疗便逐渐居于次要地位。本文对1998年1月～2008年6月在我院收治的恶性滋养细胞肿瘤的46例患者资料进行回顾性分析，探讨子宫切除在恶性滋养细胞肿瘤的适用范围、手术时机的选择及手术的必要性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998年1月～2008年6月我院收治的46例恶性滋养细胞肿瘤，其中35例为本院初治，11例为外院术后或化疗后转诊至我院。46例患者中，发病年龄19～48岁，其中育龄期妇女25例。18例为高危型滋养细胞肿瘤(子宫全切患者中高危型15例)。其中35例均为停经后阴道出血，5例停经后B超提示，1例停经2+个月子宫明显增大，如孕7+个月大小。诊刮病理诊断为葡萄胎或绒癌。葡萄胎患者血HCG持续不下降或下降后又上升。X线胸片已出现肺内转移结节；2例因咳嗽对症治疗无效，肺部螺旋CT发现肺内多发肺转移；2例因出现头痛、肢体活动障碍，头颅CT确诊为脑转移；1例在外院按剖宫产切口妊娠给予单药化疗后又行介入治疗无效，入我院确诊为绒癌肺转移。26例手术患者术后病理诊断中有15例为葡萄胎；6例为绒癌；有4例切除子宫标本仅见坏死和软化组织；1例已见不到病变组织，病理未见滋养细胞。
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1.2 方法
46例中20例单纯行规范性化疗，26例行规范性化疗后行子宫全切术。
1.2.1 化疗46例患者初次化疗前按FIGO进行分期及预后评分，综合体质评定、个体化确定化疗方案。低危患者选择单药化疗，高危患者选择联合化疗，注意化疗的规范化，减少耐药。低危患者血HCG阴性后巩固1～3个疗程。高危患者血HCG阴性后巩固3～4个疗程。低危患者单纯化疗平均化疗疗程为4.8个，辅助行子宫全切术患者平均化疗疗程为4.2个，两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明低危患者可单纯化疗而不行子宫切除术。
1.2.2 手术治疗26例切除子宫患者中有21例因无生育要求，其中20为缩短化疗疗程，在血HCG接近正常或恢复正常后行子宫全切术。1例急诊子宫穿孔出血伴腹腔出血而急诊行子宫全切术。5例有生育要求患者中1例因化疗副反应较重，血HCG下降不满意，征求患者及家属意见而行子宫切除。3例因耐药而行子宫全切术后更换化疗方案，2例治愈出院；1例更换方案后仍不理想转诊上级医院。1例预后评12分高危患者因要求生育单纯化疗，化疗4程正常，巩固3程后出院，治疗半年后复发，再次入院行子宫全切+化疗，化疗耐药死亡。手术适应证：26例手术患者根据手术指征不同分为4组。1组：侵蚀性葡萄胎14例及绒癌6例，均为年龄大于40岁且无生育要求，为缩短疗程而行预防性子宫全切术。2组：3例患者经化疗血HCG下降，但盆腔有大的病灶或耐药的病灶，病灶消退缓慢，血HCG下降不理想。3组：1例化疗副反应重，不能耐受化疗。4组：1例子宫穿孔破裂伴腹腔出血者。
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1.3 疗效评价
通过定期监测血HCG、盆腔检查、超声，胸部、盆腹腔CT检查等判断疗效。治疗后血β-HCG水平降至正常(正常值为<5.0 U/L)，病灶消失或明显吸收为临床完全缓解；血β-HCG水平未降至正常但呈对数下降，或肿瘤病灶缩小超过50%为部分缓解；血β-HCG水平上升，肿瘤病灶增大或出现新的病灶为疾病进展或耐药。患者经化疗达到临床完全缓解，停药3个月后出现血β-HCG升高(除外再次妊娠)或影像学检查发现新的病灶为复发。
1.4 随访
随访方式为门诊复查(内容包括血HCG、盆腔检查及影像学检查等)及电话随访。随访周期：第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次。随访时间自初诊开始计算，截止至2008年6月或死亡日，平均随访时间65.4个月。
2 结果
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20例行单纯化疗患者中19例完全治愈出院，随访5年无复发，13例再次怀孕，8例生了孩子，妊娠和分娩经过与一般相比无特殊异常。所生孩子发育均正常。1例预后评12分高危绒癌患者治疗出院半年后复发，化疗耐药死亡。26例行子宫全切术患者中20例因无生育要求，为缩短化疗疗程，在血β-HCG接近正常或恢复正常后行子宫全切术。1例急诊子宫穿孔出血伴腹腔出血而急诊行子宫全切术。5例有生育要求患者中1例因化疗副反应较重，血β-HCG下降不满意，而行子宫切除后化疗治愈；3例因耐药而行子宫全切术后更换化疗方案，2例治愈出院；1例更换方案后仍不理想转诊上级医院。
3 讨论
3.1 手术指征
随着多种化疗药物的应用，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率已达80%～90%，因而手术治疗便逐渐居于次要地位。Matsuih等[1]对于低危因素的滋养细胞疾病患者的治疗分析提示，无论有无转移，低危因素的滋养细胞疾病可达100%缓解且与子宫切除无关。根据临床分析，本研究中20例单纯化疗患者中有12例低危型滋养细胞肿瘤，均100%治愈，且随访2～10年均无复发。早期选择性子宫切除术可降低平均住院时间及化疗总量，但统计学分析差异无显著性。所以低危滋养细胞肿瘤不论是否生育，已非必须行子宫全切术，除非患者有严重的化疗药物副反应。对年龄较大，无生育要求的高危滋养细胞肿瘤可采取化疗联合手术，既可缩短治疗时间，也可减少耐药和复发。滋养细胞肿瘤发生于生育年龄，发病年龄小，切除子宫影响患者的生育功能及卵巢功能。本组有4例病理结果为坏死组织及软化灶，1例未见病变组织，说明病情已控制。由此说明对一部分化疗效果理想患者是否行常规预防性子宫全切术有待进一步探讨，临床医生应严格把握手术指征，尽量降低子宫切除率。
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3.2 手术时机
滋养细胞肿瘤转移以血行转移为主，随血行癌细胞播撒到全身。早期研究发现患者诊断明确，即行手术。不但子宫病变较大，手术困难大，且手术出血多，手术无法彻底，手术操作也易使瘤细胞扩散。宋鸿钊等[2]主张，除大出血等急诊情况外，对有手术切除子宫指征的患者，术前应先进行几个疗程的化疗，待病变基本控制稳定后再手术。这样不仅能保证手术过程顺利、术中出血少，而且手术也可以做得较为彻底。周学惠[3]认为通过化疗使病灶基本吸收后，血β-HCG正常再行手术治疗为宜，若术前血β-HCG偏高，手术又不够彻底，术中肿瘤细胞易血行播散，有复发可能。有4例切除子宫标本仅见坏死和软化组织，1例已见不到病变组织，病理未见滋养细胞。张颖等[4]指出发现手术时机的选择至关重要，只有在血β-HCG水平正常或接近正常时进行，才能获得满意疗效。本资料的研究再次证实这一观点。
综上所述，恶性滋养细胞肿瘤的治疗主要以化疗为主，对于一些低危型患者、化疗敏感患者，单纯化疗即可。但对于一些急诊患者和耐药患者子宫切除仍是减少耐药和复发的有效手段。滋养细胞肿瘤是迄今治疗效果最好的恶性肿瘤，但仍有20%左右的高危转移病例因治疗失败而死亡。因此严格把握手术指征，根据年龄、预后评分、病史决定手术范围及手术时机仍很关键。向阳等[5]认为具有子宫切除适应证的妊娠滋养细胞肿瘤患者，应尽可能采取次广泛子宫切除的术式，以保证手术的彻底性，预防肿瘤复发。结合临床术后病理分析如手术延至化疗达完全恢复阶段，则行子宫全切就可。
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[参考文献]
[1]MatsuihH, litsuakY, sekiya S. Comparison of chemotherapies with metrotrexate, VP16 and actionmycin-D in low-risk gestational trophoblastic diasease [J]. Gynecol Obstet Invest,1998,46(1):5-8.
[2]宋鸿钊,杨秀玉,向阳,等.滋养细胞肿瘤的诊断与治疗[M]北京:人民卫生出版社,2003.
[3]周学惠.滋养细胞肿瘤手术治疗的分析和探讨(附25例分析)[J].河南肿瘤学杂志,2004,17(6):418-419.
[4]张颖,向阳,任彤,等.恶性滋养细胞肿瘤肺转移患者肺叶切除术指征的探讨[J].中华妇产科杂志,2005,40(2):83-86.
[5]向阳,杨秀玉,杜景云,等.子宫切除对滋养细胞肿瘤价值的探讨[J].中华肿瘤杂志,1999,36(2):162-164.
(收稿日期：2010-11-29), 百拇医药(唐俐)
[关键词] 恶性滋养细胞肿瘤；子宫切除术；化疗
[中图分类号] R737.3[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)04(a)-157-02
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自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%～90%，因而手术治疗便逐渐居于次要地位。本文对1998年1月～2008年6月在我院收治的恶性滋养细胞肿瘤的46例患者资料进行回顾性分析，探讨子宫切除在恶性滋养细胞肿瘤的适用范围、手术时机的选择及手术的必要性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998年1月～2008年6月我院收治的46例恶性滋养细胞肿瘤，其中35例为本院初治，11例为外院术后或化疗后转诊至我院。46例患者中，发病年龄19～48岁，其中育龄期妇女25例。18例为高危型滋养细胞肿瘤(子宫全切患者中高危型15例)。其中35例均为停经后阴道出血，5例停经后B超提示，1例停经2+个月子宫明显增大，如孕7+个月大小。诊刮病理诊断为葡萄胎或绒癌。葡萄胎患者血HCG持续不下降或下降后又上升。X线胸片已出现肺内转移结节；2例因咳嗽对症治疗无效，肺部螺旋CT发现肺内多发肺转移；2例因出现头痛、肢体活动障碍，头颅CT确诊为脑转移；1例在外院按剖宫产切口妊娠给予单药化疗后又行介入治疗无效，入我院确诊为绒癌肺转移。26例手术患者术后病理诊断中有15例为葡萄胎；6例为绒癌；有4例切除子宫标本仅见坏死和软化组织；1例已见不到病变组织，病理未见滋养细胞。
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1.2 方法
46例中20例单纯行规范性化疗，26例行规范性化疗后行子宫全切术。
1.2.1 化疗46例患者初次化疗前按FIGO进行分期及预后评分，综合体质评定、个体化确定化疗方案。低危患者选择单药化疗，高危患者选择联合化疗，注意化疗的规范化，减少耐药。低危患者血HCG阴性后巩固1～3个疗程。高危患者血HCG阴性后巩固3～4个疗程。低危患者单纯化疗平均化疗疗程为4.8个，辅助行子宫全切术患者平均化疗疗程为4.2个，两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明低危患者可单纯化疗而不行子宫切除术。
1.2.2 手术治疗26例切除子宫患者中有21例因无生育要求，其中20为缩短化疗疗程，在血HCG接近正常或恢复正常后行子宫全切术。1例急诊子宫穿孔出血伴腹腔出血而急诊行子宫全切术。5例有生育要求患者中1例因化疗副反应较重，血HCG下降不满意，征求患者及家属意见而行子宫切除。3例因耐药而行子宫全切术后更换化疗方案，2例治愈出院；1例更换方案后仍不理想转诊上级医院。1例预后评12分高危患者因要求生育单纯化疗，化疗4程正常，巩固3程后出院，治疗半年后复发，再次入院行子宫全切+化疗，化疗耐药死亡。手术适应证：26例手术患者根据手术指征不同分为4组。1组：侵蚀性葡萄胎14例及绒癌6例，均为年龄大于40岁且无生育要求，为缩短疗程而行预防性子宫全切术。2组：3例患者经化疗血HCG下降，但盆腔有大的病灶或耐药的病灶，病灶消退缓慢，血HCG下降不理想。3组：1例化疗副反应重，不能耐受化疗。4组：1例子宫穿孔破裂伴腹腔出血者。
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1.3 疗效评价
通过定期监测血HCG、盆腔检查、超声，胸部、盆腹腔CT检查等判断疗效。治疗后血β-HCG水平降至正常(正常值为<5.0 U/L)，病灶消失或明显吸收为临床完全缓解；血β-HCG水平未降至正常但呈对数下降，或肿瘤病灶缩小超过50%为部分缓解；血β-HCG水平上升，肿瘤病灶增大或出现新的病灶为疾病进展或耐药。患者经化疗达到临床完全缓解，停药3个月后出现血β-HCG升高(除外再次妊娠)或影像学检查发现新的病灶为复发。
1.4 随访
随访方式为门诊复查(内容包括血HCG、盆腔检查及影像学检查等)及电话随访。随访周期：第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次。随访时间自初诊开始计算，截止至2008年6月或死亡日，平均随访时间65.4个月。
2 结果
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20例行单纯化疗患者中19例完全治愈出院，随访5年无复发，13例再次怀孕，8例生了孩子，妊娠和分娩经过与一般相比无特殊异常。所生孩子发育均正常。1例预后评12分高危绒癌患者治疗出院半年后复发，化疗耐药死亡。26例行子宫全切术患者中20例因无生育要求，为缩短化疗疗程，在血β-HCG接近正常或恢复正常后行子宫全切术。1例急诊子宫穿孔出血伴腹腔出血而急诊行子宫全切术。5例有生育要求患者中1例因化疗副反应较重，血β-HCG下降不满意，而行子宫切除后化疗治愈；3例因耐药而行子宫全切术后更换化疗方案，2例治愈出院；1例更换方案后仍不理想转诊上级医院。
3 讨论
3.1 手术指征
随着多种化疗药物的应用，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率已达80%～90%，因而手术治疗便逐渐居于次要地位。Matsuih等[1]对于低危因素的滋养细胞疾病患者的治疗分析提示，无论有无转移，低危因素的滋养细胞疾病可达100%缓解且与子宫切除无关。根据临床分析，本研究中20例单纯化疗患者中有12例低危型滋养细胞肿瘤，均100%治愈，且随访2～10年均无复发。早期选择性子宫切除术可降低平均住院时间及化疗总量，但统计学分析差异无显著性。所以低危滋养细胞肿瘤不论是否生育，已非必须行子宫全切术，除非患者有严重的化疗药物副反应。对年龄较大，无生育要求的高危滋养细胞肿瘤可采取化疗联合手术，既可缩短治疗时间，也可减少耐药和复发。滋养细胞肿瘤发生于生育年龄，发病年龄小，切除子宫影响患者的生育功能及卵巢功能。本组有4例病理结果为坏死组织及软化灶，1例未见病变组织，说明病情已控制。由此说明对一部分化疗效果理想患者是否行常规预防性子宫全切术有待进一步探讨，临床医生应严格把握手术指征，尽量降低子宫切除率。
, 百拇医药
3.2 手术时机
滋养细胞肿瘤转移以血行转移为主，随血行癌细胞播撒到全身。早期研究发现患者诊断明确，即行手术。不但子宫病变较大，手术困难大，且手术出血多，手术无法彻底，手术操作也易使瘤细胞扩散。宋鸿钊等[2]主张，除大出血等急诊情况外，对有手术切除子宫指征的患者，术前应先进行几个疗程的化疗，待病变基本控制稳定后再手术。这样不仅能保证手术过程顺利、术中出血少，而且手术也可以做得较为彻底。周学惠[3]认为通过化疗使病灶基本吸收后，血β-HCG正常再行手术治疗为宜，若术前血β-HCG偏高，手术又不够彻底，术中肿瘤细胞易血行播散，有复发可能。有4例切除子宫标本仅见坏死和软化组织，1例已见不到病变组织，病理未见滋养细胞。张颖等[4]指出发现手术时机的选择至关重要，只有在血β-HCG水平正常或接近正常时进行，才能获得满意疗效。本资料的研究再次证实这一观点。
综上所述，恶性滋养细胞肿瘤的治疗主要以化疗为主，对于一些低危型患者、化疗敏感患者，单纯化疗即可。但对于一些急诊患者和耐药患者子宫切除仍是减少耐药和复发的有效手段。滋养细胞肿瘤是迄今治疗效果最好的恶性肿瘤，但仍有20%左右的高危转移病例因治疗失败而死亡。因此严格把握手术指征，根据年龄、预后评分、病史决定手术范围及手术时机仍很关键。向阳等[5]认为具有子宫切除适应证的妊娠滋养细胞肿瘤患者，应尽可能采取次广泛子宫切除的术式，以保证手术的彻底性，预防肿瘤复发。结合临床术后病理分析如手术延至化疗达完全恢复阶段，则行子宫全切就可。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]MatsuihH, litsuakY, sekiya S. Comparison of chemotherapies with metrotrexate, VP16 and actionmycin-D in low-risk gestational trophoblastic diasease [J]. Gynecol Obstet Invest,1998,46(1):5-8.
[2]宋鸿钊,杨秀玉,向阳,等.滋养细胞肿瘤的诊断与治疗[M]北京:人民卫生出版社,2003.
[3]周学惠.滋养细胞肿瘤手术治疗的分析和探讨(附25例分析)[J].河南肿瘤学杂志,2004,17(6):418-419.
[4]张颖,向阳,任彤,等.恶性滋养细胞肿瘤肺转移患者肺叶切除术指征的探讨[J].中华妇产科杂志,2005,40(2):83-86.
[5]向阳,杨秀玉,杜景云,等.子宫切除对滋养细胞肿瘤价值的探讨[J].中华肿瘤杂志,1999,36(2):162-164.
(收稿日期：2010-11-29), 百拇医药(唐俐)