早期胰岛素强化治疗重度颅脑损伤的疗效观察
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[摘要] 目的：探讨早期胰岛素强化治疗对重度颅脑损伤患者的临床疗效。方法：将我院86例重度颅脑损伤患者按随机配对原则分为胰岛素强化治疗组和常规治疗组，分别给予胰岛素强化治疗和常规治疗，观察两组患者监护时间、机械通气天数、清醒时间、应激性溃疡发生率、院内感染发生率、多脏器功能不全发生率、病死率等参数。结果：胰岛素强化治疗组在监护时间、机械通气天数、清醒时间、应激性溃疡发生率、院内感染发生率、多脏器功能不全发生率、病死率均低于常规治疗组(P<0.05)。结论：对重度颅脑损伤患者，早期胰岛素强化治疗可明显改善患者的病情，减少并发症，减低病死率。
[关键词] 重度颅脑损伤；胰岛素强化；病死率
[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2011)04(b)-190-02
临床资料表明，创伤后发生的应激性高血糖与患者预后不良直接相关，重度颅脑损伤在创伤中的病死率排在前位。本研究旨在探讨早期胰岛素强化治疗对重度颅脑损伤患者的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年7月～2009年7月我院ICU收治的单纯重度颅脑损伤86例，排除糖尿病、患其他引起血糖升高的慢性疾病及长期使用皮质激素患者。所有入选病例其GCS评分<8分，均无明显其他系统的损伤，其中，男52例，女34例，年龄16～76岁，平均42.6岁。
1.2 方法
采用随机配对原则将患者分为胰岛素强化治疗组与常规治疗组，每组43例患者，采用强生(中国)有限公司提供的One TouthR-Sasic TM血糖测定仪及血糖试纸进行手指血糖测定。强化治疗组给予胰岛素强化治疗，将普通胰岛素50 U加入生理盐水50 ml内以微量泵泵入，当血糖高于6.1 mmol/L时，开始应用微量泵泵入胰岛素1～2 U/h，开始时每1～2小时监测血糖一次，根据血糖水平调整监测次数及胰岛素泵入剂量，要求在12～24 h内使血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。常规治疗组根据以往临床治疗常规和实际血糖水平，额外给或不给予胰岛素，血糖水平控制在12 mmol/L以下即可。观察两组患者监护时间、机械通气天数、清醒时间、应激性溃疡发生率、院内感染发生率、多脏器功能不全发生率、病死率等参数。
1.3 统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
强化治疗组在监护时间、机械通气天数、清醒时间、应激性溃疡发生率、院内感染发生率、多脏器功能不全发生率、病死率均明显低于常规治疗组(P<0.05)，见表1。
3 讨论
重度颅脑损伤患者病情危重，往往处于较高的应激状态。应激性高血糖现象非常普遍，其实质是应激状态下神经内分泌激素及炎症介质释放而造成的代谢紊乱状态，提示机体存在高分解代谢状态和对代谢底物的改变。胰岛素反向调节激素的分泌增加，细胞因子的大量释放和胰岛素抵抗是产生应激性高血糖的主要原因[1]。
目前认为血糖是重症患者预后的一个独立影响因素，应激性高血糖的发生与炎症反应程度一致。高血糖对机体的危害是多方面的：高血糖能削弱机体防御反应，降低多形核白细胞动员、趋化和吞噬活性，增加感染发生率；高血糖加剧炎症反应和内皮损伤；高血糖能刺激血管内皮细胞活化，导致微血管收缩，血流淤滞，造成组织缺氧和器官功能受损；高血糖加重颅脑外伤后的局部缺血缺氧，大量葡萄糖经无氧酵解途径产生乳酸，出现细胞内酸中毒，致使神经细胞和神经胶质细胞损伤，从而导致脑外伤患者死亡率上升和神经系统预后不良，Pentelenyi观察到脑损伤患者意识状态的变化与基础血糖水平之间存在密切关系：血糖水平越高，意识障碍越重；非糖尿病患者伤后第1天出现空腹血糖水平超过14 mmol/L或者血糖水平在5～22 mmol/L范围内波动均提示预后不良[2]。
胰岛素强化治疗是控制应激性高血糖的有效措施，其不只是将血糖维持在“可接受水平”，而是不再限制胰岛素用量直至血糖降至正常值(4.4～6.1 mmol/L)[3]，其治疗的意义在于纠正了高代谢、低合成为特征的代谢紊乱状态，从而降低感染发生率，有利于创伤愈合、机体恢复，对血清炎症介质水平、内皮功能、免疫系统、脑脊液乳酸代谢等诸多方面有影响，可以显著改善预后，降低死亡率。
本研究通过对重度颅脑损伤患者行胰岛素强化治疗与常规治疗比较，可以看出强化治疗组在监护时间、机械通气天数、清醒时间、应激性溃疡发生率、院内感染发生率、多脏器功能不全发生率、病死率等均明显低于常规治疗组(P<0.05)，强化治疗组将血糖维持于正常水平，从而对预后产生积极的影响[4]，与国内外文献报道一致。
同时在胰岛素强化治疗中要警惕低血糖发生的风险，应结合严密的血糖监测，采取胰岛素个体化泵速，以减少低血糖的发生。试验证明，胰岛素强化治疗控制血糖是安全有效的。
综上所述，应激性高血糖的存在与重度颅脑损伤患者预后不良紧密相关，而早期胰岛素强化治疗更显著更及时地控制血糖，从而可有效改善其病情，促进疾病恢复，降低并发症的发生率及死亡率。
[参考文献]
[1]李林,王树英,廖文峰.危重创伤患者应激性高血糖胰岛素强化治疗[J].中国厂矿医学,2008,21(4):400-401.
[2]Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperlycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes [J] ......
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