心肌挫伤诊断指标的实验研究(3)
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2.6 病理改变
2.6.1 大体标本观察 肉眼可见所有兔胸壁皮下淤血；部分有胸骨骨折，不同程度心包积液；部分有心包膜下出血，多见于左心室室间隔面和右心室室间隔面；心脏肥大；部分于心尖部或心前壁可见瘀斑或出血点。
2.6.2 心肌光镜观察 镜下可见出现心肌挫伤的兔共有17只(58.6%)，主要表现为撞击处心肌纤维不同程度充血、水肿和变性；部分心肌纤维局灶性排列紊乱、坏死；心肌纤维间见不同程度淋巴细胞、中性粒细胞浸润；心肌间质水肿，间质小血管不同程度扩张充血；心肌间质出血。另外12只(41.4%)心肌组织镜下未见明显的改变。
各项诊断指标真实性及诊断价值的比较见表1。
3 讨论
交通事故中由于常合并各种损伤，如头部损伤、肋骨骨折、胸骨骨折、四肢损伤等，心肌挫伤常常被忽略，尤其在伴有多发伤、意识障碍的患者，其他症状往往掩盖了心肌挫伤的表现。而心肌挫伤诊断的忽略或延误，往往导致失去治疗的最佳时机，甚至使患者出现生命危险。因此，寻找心肌挫伤的早期、特异的诊断标准显得极为重要。
本实验心前区闭合性损伤模型的撞击设备是参考王晶等[4]改良的自由落体装置，自制的重物自由落体打击装置。能通过控制撞击杆的高度调节撞击力度，并能准确设定撞击部位。经过多次预实验，结合病理结果，最终找到最佳的撞击力度。本实验结果显示，该撞击设备具有简单操作、物理参数容易控制、撞击部位准确、可重复性好等优点，制造的心肌挫伤动物发病机制接近临床心肌挫伤患者，为临床研究提供了理想的动物模型。
既往研究显示，心肌挫伤是心律失常的危险因子[5]，而心电图是发现心律失常的一种简便经济的床旁检查，但50%异常心电图都没有特异表现[3,6,7]。本研究显示，伤后心电图改变出现时间早，表现为心率减慢、非特异性ST-T改变，但灵敏度、特异度、阴性预测值均不高。伤后短时间内所有兔心电图均恢复正常，且临床上心电图易受年龄、原有疾病、情绪等因素的影响，因此，心电图虽然是诊断心肌挫伤的早期、简便的检查方法，但不敏感且缺乏特异性，仅作为参考指标使用。
EF是最常用的心室收缩功能指标。本研究结果显示，兔心肌挫伤后1 h，41.4%EF明显下降；左室收缩末期面积(ESV)和舒张末期面积(EDV)在伤后6 h开始呈持续性升高，而左室SD和DD在伤后有所增大，提示超声心动图能将兔心肌挫伤后早期左室收缩功能障碍反映出来，其灵敏度、特异度及阴性预测值均较好。但对室壁运动异常的检测，其灵敏度及阴性预测值不高。对肺动脉估测压差的检测，超声心动图显示出较高的灵敏度和阴性预测值，与有创检测(漂浮导管检测值)符合度高，能较好地反映兔心肌挫伤后早期右心功能障碍。综上所述，超声心动图能早期发现心肌挫伤后左心及右心功能的变化，尤其是对伤后肺动脉估测压差的异常变化的发现。
中心静脉压及肺动脉压能反映右心功能情况，以往的研究中甚少有漂浮导管检测心肌挫伤中心静脉压和肺动脉压的相关文献报道。本研究显示，心肌挫伤组所有兔中心静脉压及肺动脉压在伤后1 h即升高，至24 h升至最高，48 h恢复至伤前水平。漂浮导管还能检测肺毛细血管楔压，从而反映左心功能情况，但由于本实验中使用的漂浮导管管径过大而未能检测，在以后的实验中可进一步完善。漂浮导管在以上所有检测项目中具有较高的灵敏度、特异度及阴性预测值，能更早期准确地反映出兔心肌挫伤后右心功能的变化。但此项检查为有创性检查，限制了其在临床诊断中的应用。
肌钙蛋白Ⅰ及CK-MB均能反映心肌挫伤。肌钙蛋白存在于骨骼肌和心肌纤维中，但两者在结构和免疫性上有很大差别，因此可将两者区别开来。在心肌细胞膜完整的情况下，肌钙蛋白Ⅰ不能透过细胞膜，当心肌细胞受损时，胞浆内的肌钙蛋白Ⅰ则迅速入血，可早期在血液中检出[8]。而在骨骼肌和血细胞中有极微量的CK及CK-MB存在，除心肌挫伤外，很多情况如急慢性肌肉损伤等都可以使CK及CK-MB升高。本实验结果表明，肌钙蛋白Ⅰ和CK-MB在兔心肌挫伤后早期即上升。但肌钙蛋白Ⅰ升高更明显，持续时间更长，具有更高的灵敏度、特异度及阴性预测值，其对心肌挫伤的诊断比CK-MB更具有重要作用。
综上所述，漂浮导管、超声心动图、心电图均能较早检测出心肌挫伤，而肌钙蛋白Ⅰ和CK-MB则稍晚。漂浮导管检测心肌挫伤的真实性和诊断价值最好，其次为肌钙蛋白Ⅰ和超声心动图对肺动脉估测压差的检测，CK-MB和心电图真实性和诊断价值较差。
[参考文献]
[1] 何家庆,蒋耀光.胸部撞击致肺损伤的研究进展[J].创伤外科杂志,2005,7(2):147.
[2] Elie MC. Blunt cardiac injury[J]. Mt Sinai J Med,2006;73(2):542-552.
[3] Sybrandy KC, Cramer MJ. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights[J]. Heart, 2003,89(5):485-489.
[4] 王晶,于鹏,张长杰,等.改良的大鼠骨骼肌挫伤模型[J].实用医学杂志,2008,24(5):729-730.
[5] Ismailov RM, Ness RB, Redmond CK, et al ......
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