快速康复食管癌外科的麻醉管理分析(2)
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[Key words] Intravenous anesthesia; Epidural block; Rapid rehabilitation; Esophageal cancer
快速康复外科是欧美地区近年来提出的新概念。快速康复外科是通过对围术期的干预，减少手术应激和并发症的发生，从而使得患者在术后住院时间缩短，康复情况明显改善。我国是食管癌高发地区，全世界每年约有20万例因食管癌死亡的患者，中国占15万[1]。这更突显了快速康复在食管癌外科应用中的巨大前景。如何改善麻醉方法是快速康复外科研究的一项重要内容，对于食管癌手术患者来说，合理的麻醉能够降低机体应激反应，减少并发症的发生，对患者的术后恢复起关键作用。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年10月～2010年12月胸外科食管癌手术患者80例。根据住院编号随机分为对照组40例，研究组40例。所有患者均符合如下条件：年龄49～70岁，体重58.3～77.1 kg；患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变，或患者有轻度系统性疾病但处于功能代偿阶段，即ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；无严重的心血管疾病、糖尿病、凝血功能障碍等，术前未进行放化疗及免疫抑制剂治疗，符合外科手术条件。
1.2术前准备
术前要对患者做一系列的常规检查，确保患者主要器官功能正常，心肺功能良好。对患者进行营养教育。食管癌患者往往处于营养不良状态，体内缺乏蛋白质，血容量降低，如不经纠正可导致术后伤口愈合缓慢，耐受失血和休克能力降低。因术中可能会有大量失血，故应提前准备输血。
1.3 麻醉方法和管理
术前半小时，常规肌注阿托品0.5 mg，巴比妥钠0.1 mg。静脉全麻组(对照组)采用开放补液，全部为晶体；静脉全麻加硬膜外阻滞组(研究组)限制补液，合并补充晶体和胶体。输液过程中应对所输入液体加温，并通过对患者循环系统和呼吸系统的监测酌情使用血管活性药物和β-受体阻断剂。对照组在麻醉诱导阶段，药物用量按照地西泮0.2 mg/kg，2.5%硫贲妥钠8 mg/kg，潘库溴铵0.1 mg/kg给药。在麻醉维持阶段，静脉滴注1%普鲁卡因，在开胸前静脉注射芬太尼，给药量为4 μg/kg。术中追加潘库溴铵1～2次，追加量减半。研究组在全麻前，于T6～7或T7～8行硬膜外穿刺，穿刺成功后让患者平卧，用1%利多卡因做局麻药，试验给药剂量为3～5 ml，之后按照实际情况再给药3～8 ml，待出现适合的阻滞平面后施行全麻，全麻的给药方法同对照组。
1.4 判定指标
通过监测患者手术过程中的平均动脉压(MAP)和心率(HR)来判定循环功能的差异，通过监测呼吸频率(RR)，脉搏血氧饱和度(SpO2)，分钟通气量(MV)来判定呼吸功能的变化。根据对照组和研究组的麻醉药物用量，患者麻醉恢复时间(包括自主呼吸恢复时间，指令睁眼时间和拔管时间)以及术后情况(首次排气时间、首次排便时间、住院时间、并发症、住院费用)来比较两种麻醉方法对于快速康复食管癌外科治疗的特点[2]。
1.5统计学处理
使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，数据比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
在对照组和研究组的80例患者中，手术全部成功，患者在术中麻醉及术后麻醉恢复过程中均无非常规反应。手术时间差异无统计学意义。
2.1 循环系统检测
在手术过程中，患者的平均动脉压和心率被全程监控，并在麻醉诱导前、插管后、切皮后和拔管四个时刻记录平均动脉压和心率值，见表1。统计分析显示对照组的平均动脉压和心率均显著高于研究组。
2.2 呼吸系统监测结果
在麻醉诱导前和拔管后5 min分别测定两组患者的呼吸频率(RR)，脉搏血氧饱和度(SpO2)，分钟通气量(MV)，统计分析得出研究组，即全身麻醉加硬膜外阻滞组的呼吸系统状况和对照组趋势相同，两组患者拔管后与麻醉诱导前相比均出现了呼吸抑制，表现为呼吸频率增快，脉搏血氧饱和度和分钟通气量降低。见表2。
2.3麻醉用药量比较
本研究记录了对照组和研究组80例食管癌手术患者普鲁卡因、潘库溴铵和芬太尼用量，见表3。统计分析可得静脉全麻加硬膜外阻滞组的麻醉药用量显著低于静脉全麻对照组(P<0.05)。
2.4术后麻醉恢复情况比较
比较对照组和研究组患者术后的恢复情况，以自主呼吸恢复时间，指令睁眼时间和拔管时间为主要评定指标，通过统计学分析得到研究组患者的恢复状况较对照组有显著改善。见表4。
2.5术后情况比较
见表5，表5中列出了两组患者术后首次排气时间，首次排便时间、住院时间、术后并发症比例以及住院费用的统计数据。通过统计学分析可得研究组的术后恢复情况明显优于对照组。
3 讨论
食管癌在我国发病率较高，且多见于中老年人群，外科手术治疗是彻底根治食管癌的有效途径。近年来，快速康复外科作为一项研究热点被广泛关注，通过对患者围术期的营养指导，术前身体准备，手术方式及麻醉方法的改良等途径，使患者术后机体恢复时间大大缩短，从而减轻了患者的痛苦，同时也减轻了患者的经济负担。
本研究着眼于食管癌的麻醉管理分析，探讨两种不同的麻醉策略对食管癌患者术后快速康复的影响。食管癌患者术前往往有不同程度的进食困难，故患有一定程度的营养不良，此时，机体代偿功能下降，所以，降低应激反应，保证食管癌手术患者在循环系统和呼吸系统相对平稳的状态下度过手术期是我们努力的方向。在表1、2中可以看到对照组和研究组患者的基本生命指征有差异。硬膜外阻滞与普通的全身麻醉相比，具有更加完善的局部麻醉和肌松作用，可有效抑制术中的应激反应[2]。此外，硬膜外阻滞的方法能够使交感神经被阻断，也使得术部向心传导被阻滞，降低了交感神经紧张性。与此同时，去甲肾上腺素的稳定促使阻力血管及容量扩张，抵消了插管刺激引起的交感神经兴奋，从而使手术患者的平均动脉压、心率、呼吸系统功能处于较平稳的状态，减轻了术中的疼痛反应[3]。相关报道分析，术前肠道准备会增加术中静脉输液量和血压的波动幅度，会给患者带来不适，故应有选择的应用[4-5]。快速康复在外科的应用理念是采取有效方法使患者的恐惧和焦虑减轻[6]。
硬膜外阻滞加静脉全麻的方法明显降低了麻醉剂的用量，但其麻醉效果与对照组的静脉全麻相比，差异无统计学意义，两组患者在术中均未有疼痛的感觉。与此同时，研究组 患者术后麻醉恢复的时间大大缩短，术后首次排气时间、首次排便时间也大大提前。缩短麻醉恢复时间有助于患者自主呼吸功能的恢复，心肺功能也能够在较短时间内达到术前水平。此外，排气和排便时间提前说明消化系统功能恢复良好，有利于术后肠内营养的正常进行，这对于患者术后康复也起着关键性作用。
快速康复外科是国际上最新出现的模式[6-7]，食管癌外科常见的手术并发症包括吻合口瘘、肺部感染和心率失常等。数据显示硬膜外阻滞的方法可以降低此类手术并发症的发生[8] ......
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