64排螺旋CT对肺动脉血栓栓塞的临床应用价值(2)
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3.1 PTE的64排螺旋CT的检查及影像后处理技术
要及时全面地对PTE作出正确诊断，提高小栓子的检出率，正确的扫描技术是关键，高质量的CTPA图像是基础条件。笔者的经验及结合文献[3-4]，认为行CTPA检查硬注意以下几点：首先选用浓度为370 mgI/ml的非离子对比剂(碘帕醇)，用量为30～60 ml，生理盐水30 ml，注射速度4～5 ml/s，扫描采用智能示踪触发技术，测试点定在肺动脉主干，域值根据患者的实际情况而定，一般为注射对比剂后5～8 s触发扫描，得出的图像绝大部分能满足诊断需要。有时会出现上腔静脉对比剂过浓和左室系统对比剂充盈的情况，是由于扫描过早或过晚的造成的。遇到这种情况可以使用少量对比剂(10 ml)进行预扫描得出肺动脉的强化高峰，得出延迟时间后在进行扫描。通过以上方法得出的图像对肺血管及其分支走向、血栓的形态、大小、管腔局部狭窄程度能做到精确定位，为临床及时救治和进一步制订治疗方案提供精确而丰富的影像信息。
3.2 PTE的64排螺旋CT的表现
通过图像后处理可立体、直观地观察到肺动脉血栓的大小、分布及范围并可观察肺内间接改变。直接征象：肺动脉血管腔内有充盈缺损及血管阻塞。中心行充盈缺损位于管腔的中心部位，周围环绕对比剂，成轨道征或靶征。附壁性充盈缺损与管壁相连，多表现为凸面向腔内。血管内充盈缺损引起管腔狭窄。血栓完全阻塞血管腔，使血管腔截断，阻塞端可呈多种形态，如杯口状、隆起状等[5]。本组57例患者中66处表现为血管内偏心性充盈缺损，30处表现为中心性充盈缺损，9处表现为完全阻塞，其他96处表现为混合性充盈缺损。间接征象：肺动脉高压，中心肺动脉扩张，周围肺纹理稀疏，构成“残根征”，右心增大，胸腔积液，心包积液，还可以合并肺梗死等。本组57例患者构成“残根征”11例，右心增大16例，肺动脉高压，中心肺动脉扩张20例，伴有胸腔积液8例，伴有心包积液6例，肺梗死2例。
随着检查技术和对肺动脉栓塞诊断意识的提高，肺动脉栓塞被认为是与深静脉血栓形成的同一疾病不同阶段，而肺动脉栓塞的血栓大部分是来源于下肢深静脉[6]。本组有52%患者合并下肢静脉血栓，表明通过下肢静脉血栓的诊断，可以有力支持肺动脉栓塞的诊断。
本组资料显示64排螺旋CT均能清晰显示PTE的直接征象，笔者认为64排螺旋CT对肺动脉栓塞可以通过显示直接征象做出明确诊断。李雯等[7]研究结果表明，64层螺旋CT对直径2 mm以上肺动脉栓塞的诊断敏感性及特异性均为100%，对发生在直径1.5～2 mm肺动脉内的血栓敏感性较高为84%，但特异性较低，仅为50%。对于直径<1.5 mm以下的肺动脉栓塞，由于呼吸运动伪影和容积效应的干扰，其敏感性较低，仅为47%，而特异性较高，为93%。因此，64层螺旋对于肺动脉显示优势集中于中心肺动脉至血管直径2 mm以上亚段动脉，显示范围广，空间分辨率及密度分辨率均较高，对临床周围型血栓的诊断研究具有较高实践价值。贾鸿飞等[8]研究结果表明64排螺旋CT对诊断肺动脉栓塞有极高的敏感性和特异性，是诊断肺动脉栓塞及溶栓后疗效评价和随访有效的无创性方法之一。本研究结果显示64排螺旋CT血管造影加上后处理分析，可以提高亚段栓子的检出率，但对亚段以下的栓子仍有局限性[9]。因此，即使64排螺旋CT血管造影阴性，也不能完全排除PE。
综上所述，64排螺旋CT对肺动脉血栓栓塞具有准确、快速、无创伤等优点，并对临床诊断、治疗方法的选择提供了可靠依据，是临床诊断及评价疗效的首选检查方法之一。笔者认为随着技术的进步和认识的提高，64排螺旋CT将成为临床诊断肺动脉栓塞的首选检查方法。
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[2] Sharma GV, Sasahara AA. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism [J]. Med Clin North Am,1979,63:239-250.
[3] 孙淑敏,迟宝全,王东昕,等.螺旋CT血管造影诊断肺动脉栓塞[J].中华医学影像学杂志,2004,12(1):40.
[4] 郭平珍,张宁,范香兰,等.肺栓塞螺旋CT扫描技术[J].中国医学影像学杂志,2000,8(2):146-147.
[5] 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社, 2007:650-651.
[6] Giuntini C, Di RG, Marini C, et al ......
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