经桡动脉冠状动脉介入术后“8”字交叉橡皮膏止血法与气囊加压式止血器止血法临床效果的对比研究(2)
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1.2 入选标准
Allen试验阳性；初次行TRI；成功置入6F桡动脉鞘管。排除标准：急性心肌梗死；心源性休克；更换预定桡动脉穿刺套装；TRI术中出现与穿刺及鞘管置入无关、经造影证实的前臂动脉损伤或穿孔；桡动脉鞘管置人后无法送入导丝或导管；胶布过敏；存在抗血小板药物治疗禁忌。入选患者按照1∶1比例随机分入“8”字交叉橡皮膏止血组(简称“8”字组)和气囊加压式止血器组(简称TR组)。去除术中穿刺失败、器械置入失败、更换桡动脉鞘管、更换预定止血装置患者，其中，“8”字组482例、TR组486例。
1.3 TRI操作方法
所有入选患者常规术前服用负荷剂量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，术后阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。如患者行冠状动脉介入治疗，双联抗血小板药物至少12个月。常规以1%利多卡因行局部麻醉，统一应用6F Terumo桡动脉穿刺套装[20G套管穿刺针，0.025英寸(1英寸=2.54 cm)直导丝，16 cm桡动脉鞘管]，采用Seldinger技术穿刺桡动脉。桡动脉鞘管置入后经鞘管侧壁常规注入普通肝素3 000 U，如行冠状动脉介入治疗，普通肝素追加至8 000～10 000 U。冠状动脉造影首选5F Terumo共用导管，采用180 cm Terumo导引导丝。
1.4 桡动脉鞘管的拔除及止血装置的应用
两组压迫止血前均先回撤桡动脉鞘管2～3 cm。“8”字组取3片16层7.5 cm×7.5 cm医用纱布，其中一块两次对折后将其置于动脉鞘管入皮处，纱布垫下缘超过皮肤穿刺处3～5 mm，将另两片纱布对折后覆盖其上，前端对齐，然后撤出桡动脉鞘管，用4条4 cm×25 cm医用橡皮膏以穿刺点为中心行“8”字缠绕加压包扎。TR组(日本泰尔茂TR止血器)将气囊袋绿色标记点置于皮肤穿刺处，固定后撤出桡动脉鞘管，然后自气囊袋侧阀注入空气约13 ml(不超过18 ml)。
1.5 桡动脉止血装置术后护理及撤除
“8”字交叉橡皮膏法术后2 h开始解除第一条胶布，其后每2小时松解一条胶布，6 h后观察局部有无渗血，如无渗血可解除包扎；气囊加压止血器法术后30 min减轻桡动脉压迫力，其后1 h减压1次。术后4 h桡动脉减压时需观察1 min穿刺处有无渗血，如无渗血可以解除包扎装置。
1.6 观察指标
主要观察指标为住院期间术后桡动脉血管并发症，次要观察指标包括血管并发症危险因素、桡动脉止血时间、纤维组织增生情况。血管并发症包括：前臂血肿、桡动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘、持续性渗血、解除包扎或止血装置后迟发型出血、肌筋膜综合征、桡静脉血栓，若患者同时合并2个或2个以上并发症，则重复计数。记录每例患者的手术时间和解除止血装置时间，桡动脉闭塞定义为术后桡动脉搏动消失，并经多普勒超声检查证实，1个月后多普勒超声复查如桡动脉仍闭塞则诊断成立。手术时间定义为自桡动脉鞘管置入始至拔除动脉鞘管止。
1.7 统计学分析
所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料行正态分布检验、方差齐性分析，采用方差分析。计数资料采用频数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床特征比较
见表1。由表1可知，两组患者临床基线资料及手术相关资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 桡动脉血管并发症
与气囊加压式止血器组(TR组)比较，“8”字组桡动脉闭塞发生率较高(P=0.047)，其余各项并发症两组间差异无统计学意义。总血管并发症发生率比较，差异无统计学意义(12.7% vs 10.9%，P=0.259)。见表2。
2.3 TRI术后止血时间及组织增生
与气囊加压式止血器组(TR组)比较，“8”字组止血时间较长[(337±57)min vs (268±54)min，P<0.001]，术后穿刺部位纤维硬结发生率较高(13.6% vs 8.8%，P<0.001)。
2.4 医疗费用
与TR组比较，“8”字组医疗费用明显减少(P<0.001)。
3 讨论
TRI较传统股动脉入路最大的优势在于血管并发症较少、患者有较好的生活质量，这已经得到ACCESS、TEMPURA等临床研究的证实[2-3]。TRI较少发生出血事件有重要的临床意义。但是桡动脉入路的术后并发症并不罕见，避免发生术后血管并发症的关键在于合理选择止血策略及具有相关经验。本研究中桡动脉闭塞发生率为0.83%。“8”字组前臂血肿发生率为10.8%，桡动脉闭塞发生率为1.5%，均高于TR组(9.7%、0.6%)，可能是器械止血的桡动脉压迫时间明显短于“8”字交叉橡皮膏缠绕加压包扎止血。研究已经证实，TRI术后桡动脉压迫时间是桡动脉闭塞一个独立危险因素[4-5]；器械止血加压可以量化，而胶布加压包扎受操作人员个体因素的影响较大(如胶布缠绕力度和圈数)，不易控制；器械止血术后监护更为直观、简便[6-9]。
本研究表明“8”字交叉橡皮膏缠绕压迫止血方法和专用器械止血在预防血管并发症方面总体效果相似，专用器械在减少穿刺局部纤维组织增生方面有优势，而且可以有效缩短止血时间、提高患者术后生活质量，但“8”字交叉橡皮膏缠绕加压止血法可以减轻患者经济负担，同样也可以取得较好的效果。因此，在经济欠发达地区此方法可以进行推广。
[参考文献]
[1] Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, et al. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes[J]. Circulation,2006,114(8):774-782.
[2] Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation [J]. N Engl J Med,2001,345(7):494-502 ......
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