肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析
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[摘要] 目的：分析肺炎克雷伯菌感染的临床分布及其耐药性的变化趋势，为临床合理用药提供依据。方法：对2009年7月～2010年6月分离的179株肺炎克雷伯菌进行14种抗生素的药物敏感实验，统计分析其感染的临床分布及耐药情况。结果：肺炎克雷伯菌的感染部位主要为呼吸道和泌尿道；标本来源主要为重症监护室(ICU)、呼吸科和泌尿科；在本组分离到的179株肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的有76株，检出率为42.5%；产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率为0，抗菌作用较强的抗生素还有头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦和头孢吡肟，耐药率分别为26.3%、32.9%、35.5%，而对其余抗生素的耐药率均>50%。结论：产ESBLs肺炎克雷伯菌出现多重耐药，耐药现象严重，提示了加强医院感染管理的重要性及合理应用抗生素的迫切性。抗菌药物的选择需根据细菌培养和药敏试验结果合理用药。
[关键词] 超广谱β-内酰胺酶；肺炎克雷伯菌；耐药率
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)07(a)-086-02
肺炎克雷伯菌是临床常见的致病菌，也是医院内获得性感染的重要致病菌之一。通常在患有各种基础性疾病及使用广谱抗生素的患者中引起感染，其对常用抗生素有广泛的耐药性，并易产生多重耐药的特点，给临床治疗带来很大困难。因此加强对肺炎克雷伯菌耐药性监测，对有效治疗和控制感染有重要意义。本文对我院2009年7月～2010年6月分离的179株肺炎克雷伯菌进行14种抗生素的药物敏感试验，对抗生素的应用进行探讨。
1 材料与方法
1.1 标本
179株肺炎克雷伯菌均分离自2009年7月～2010年6月本院住院及门诊送检的痰液、尿液、咽拭子、脓液等标本。
1.2 仪器试剂
所有菌株均应用美国德灵公司MICROSCAN-4半自动细菌鉴定系统鉴定，药敏试验采用最小抑菌浓度(MIC)法。细菌鉴定和药敏检测试剂盒购自美国西门子公司。ESBLs测定采取双纸片扩散法，判断标准按美国[临床实验室标准化协会(CLSI)]标准执行。M-H琼脂平板及药敏纸片均为英国Oxoid公司产品。
1.3 细菌鉴定和药敏试验
将分离菌株配成操作规程规定浓度的菌液，填充到G-杆菌鉴定板中，经35℃培养18～24 h，由MICROSCAN-4半自动细菌鉴定和药敏系统分析仪完成细菌鉴定和药敏试验。以标准菌株大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603为质控菌株。
2 结果
2.1 肺炎克雷伯菌标本的分布
肺炎克雷伯菌179株中，76株产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，检出率为42.5%。在检出标本中痰液分布率最高，共91株，占50.8%，其在各标本的分布情况见表1。标本主要来源于以下科室：ICU(63株，占35.2%)、呼吸科(47株，占26.3%)、泌尿科(39株，占21.8%)、外科(12株，占6.70%)、内科(11株，占6.15%)、中西医结合科(5株，占2.79%)、放疗科(2株，占1.12%)。
2.2 179株肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药情况
见表2。产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率为0，抗菌作用较强的抗生素还有头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦和头孢吡肟，耐药率分别为26.3%、32.9%、35.5%，而对其余抗生素的耐药率均>50%。
3 讨论
肺炎克雷伯菌是引起医院内各类感染的常见病原菌之一，是免疫缺陷者感染的重要病原体，可通过患者和呼吸机等医疗器械传播。本文表1显示，在我院2009年7月～2010年6月从临床标本中分离出的179株肺炎克雷伯菌中， 91株来源于痰液，以痰液标本占首位(50.8%)。这可能与本院送检的标本以痰液为主有关，提示本院肺炎克雷伯菌以下呼吸道感染为主。标本在科室分布中以ICU最多，略高于相关报道[1]，可能与机械通气等侵入性操作有关，这就要求相关医务工作者对呼吸机等医疗器械严格消毒，在治疗过程中严格无菌操作。其次为呼吸科和泌尿科，这些科室多为中老年或免疫力低下患者，容易导致肺炎克雷伯菌继发性感染。
由于大量使用第三代头孢菌素等原因，近年来临床上产ESBLs菌株分离率逐渐增加，本文179株肺炎克雷伯菌株中检测出产ESBLs的有76株，检出率为42.5%，与文献报道相近[2]。表2结果显示本组肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢哌酮、环丙沙星的耐药率均大于30%，说明肺炎克雷伯菌的耐药情况比较严重。特别是产ESBLs的菌株对抗生素的耐药率比不产ESBLs的菌株更高，对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南、庆大霉素的耐药率均大于80%，与文献报道相近[3-4]，证明产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药谱更广，对头孢菌素等β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类高度耐药，有多重耐药现象，提示临床对产ESBLs肺炎克雷伯菌感染应避免使用上述药物。
本组药敏试验中对产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率比较低的抗生素有亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦和头孢吡肟，耐药率低于35.5%。特别是所有肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素亚胺培南敏感，提示亚胺培南是治疗产ESBLs肺炎克雷伯菌感染的首选药。加有酶抑制剂的头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦比单独使用头孢哌酮、哌拉西林对产ESBLs肺炎克雷伯菌的敏感性显著性提高，说明临床治疗产ESBLs肺炎克雷伯菌引起的感染，应选用加有酶抑制剂的第三代头孢菌素，最好不要单独使用，但是绝大多数加酶复合制剂有时间依赖性[5]，应避免滥用。第四代头孢菌素头孢吡肟尽管耐药率比较低，但其使用时间比较短，对产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率也已达35.5%，应引起临床重视。
由于肺炎克雷伯菌的耐药机制较为复杂，易对抗生素产生多重耐药[6]，为有效地预防肺炎克雷伯菌耐药菌株的快速增长，建议加强耐药性监测，依据药敏试验结果，合理选用有效的抗菌药物，避免经验性用药、试验性用药，同时临床应加强消毒，控制院内感染的发生。检验科应对本院病原菌及其药敏情况进行动态监测并及时反映给临床，以便更好地指导临床合理用药。
[参考文献]
[1] 杨爱民,路娟 ......
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