长托宁用于有机磷农药中毒的救治与护理(1)
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[摘要] 目的：通过与阿托品对照，探讨新型抗胆碱药长托宁(盐酸戊乙奎醚)在有机磷农药中毒患者救治中的疗效、优点、副作用、“长托宁化”的特点及其护理特点。方法：选取68例中、重度有机磷农药中毒患者，随机分为两组。对照组34例采用传统经典的阿托品复合胆碱酯酶复活剂氯解磷定；观察组34例采用新型抗胆碱药长托宁复合胆碱酯酶复活剂氯解磷定。对比观察两组患者的M样症状消失时间、胆碱酯酶活性恢复时间、用药次数、用药过量发生率、治愈率、反跳率、峰值心率、精神症状发生率、护理工作量等项目。结果：通过对照研究表明，长托宁组在中毒症状消失时间(33.55 h)、胆碱酯酶活性恢复时间(33.55 h)、用药次数(8.45次)、用药过量发生率(15%)、治愈率(94.11%)、心动过速发生率(18%)等参数指标上与阿托品组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：长托宁用于有机磷农药中毒患者的救治疗效确切、简单方便、副作用少、安全可靠，明显减轻护理工作量，节约了护理人力资源。护理也有其特殊性，尤其是用药期间甚至停药后的精神症状，必须高度警惕，防止意外，避免发生医疗纠纷。
[关键词] 长托宁；阿托品；有机磷农药；中毒；护理
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)07(a)-146-03
有机磷农药是目前农业生产应用最广泛的广谱杀虫剂，常因使用不当或误服、自服或摄入被污染的食物而引起中毒。我国有机磷农药中毒患者占中毒患者的80%~90%，是急诊内科系统中一种病情凶险、死亡率高的病症。抢救成功与否，关键与及时彻底有效地清除毒物，早期足量使用解毒剂与复能剂，内科综合支持治疗以及严密的护理与观察，并根据观察的病情变化情况及时反馈至医生，迅速调整治疗方案等多种因素有关。我科自2006年开始使用国家级一类新药盐酸戊乙奎醚(商品名长托宁)代替传统的阿托品用于急性有机磷农药中毒的救治，取得良好的疗效。笔者在实践中对比观察并总结了长托宁的临床应用效果及护理特点，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年9月~2010年9月我科就诊的急性有机磷农药中毒患者68例，按照国家急性有机磷农药中毒诊断与分级标准[1]，均为中重度，年龄3~71岁，男30例，女38例，中毒程度中度38例，重度30例,就诊时间(60.6±14.3)min，随机分为两组：观察组(即长托宁组)34例，对照组(阿托品组)34例，两组间年龄、性别、服药种类、中毒症状、中毒程度等无明显差异，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理及监测 两组患者入院确诊后均给予迅速彻底地洗胃以清除毒物，通过皮肤黏膜吸收者立即脱去患者衣裤，用清水冲洗皮肤黏膜，用清水或肥皂水反复冲洗头部。保证呼吸道通畅，吸氧，呼吸衰竭者给予机械通气支持，同时给予其他内科支持疗法，密切监测生命体征变化，监测患者肝肾功能、心肌酶谱、心电图，定期监测胆碱酯酶(CHE)活力。
1.2.2 解毒治疗 抗胆碱药根据早期、足量、快速阿托品化的原则，参照《盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治有机磷农药中毒技术》[2]，胆碱酯酶复能剂依据早期足量应用原则，观察组采用长托宁首次剂量3~6 mg，氯解磷定1 500~2 500 mg肌内注射，对照组应用阿托品首次剂量10~20 mg与氯解磷定1 500~2 500 mg静脉注射。以后根据病情变化(即临床表现和CHE值)来追加，直至出现阿托品化或“长托宁化”后，观察组给予长托宁1~3 mg，q8~12 h肌注，对照组给予阿托品0.5~3.0 mg，q1~3 h静脉注射，两组氯解磷定均为1 000 mg，q 6.0 h，直至中毒症状完全消失且不再反复，CHE活性恢复至大于正常值的60%且稳定48 h不再下降为治愈。
1.3 观察指标
观察中毒症状消失时间、CHE活性恢复时间、治愈率、护理工作量(用药次数)、平均住院时间、药物中毒发生率、反跳率、峰值心率、精神症状发生率等指标。
1.4 统计学方法
数据统计分析软件采用SPSS 13.0，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效比较
见表1。由表1可以看出,观察组(长托宁组)中毒症状消失时间、胆碱酯酶活性恢复时间、治愈率、给药次数(护理工作量)、平均住院时间明显优于对照组。
2.2 不良反应比较
见表2。
由表2可以得知，两组患者均有口干的感觉；对于心率的影响，阿托品组97%发生心动过速，而长托宁组只有18%；躁动发生率、药物过量发生率、反跳率，观察组(长托宁组)明显低于对照组(阿托品组)；但精神异常(谵妄)发生率却明显高于阿托品组，值得警惕。9例精神异常者中，1例发生幻觉，2例认知障碍(突然间不认得家人)，2例言语错乱，2例情感障碍(均为服毒自杀者)，2例患者无记忆自行离院出走，由此1例引发医疗纠纷。9例精神异常者中，55岁以上者8例，18岁女性1例。
3讨论
有机磷农药中毒后，发病急，病情变化快。中毒后体内胆碱酯酶被抑制，导致大量乙酰胆碱堆积，可直接损害心肌和抑制呼吸中枢，迅速危及生命，必须争分夺秒地进行抢救。M1受体主要分布于中枢神经和神经节，M2受体主要分布在心脏和突触前膜等处，突触前膜上的M2受体通过负反馈调控乙酰胆碱的释放，M3受体主要分布于血管平滑肌和腺体[2]。长托宁是我国军事医学科学院自行研究成功的国家一类新型抗胆碱药，选择性作用于M1、M3、N1、N2受体，能较好、全面地拮抗有机磷农药中毒后胆碱功能亢进的一系列中毒症状，而对心脏和突触前膜等处的M2受体无明显作用，不会出现心率增快，且面红、瞳孔扩大、尿潴留发生率低；而且有研究表明长托宁能抑制心肌组织与肺组织的NF-κB活化，减轻炎症反应，利于保护心肌和减轻急性肺损伤[3-4]。据文献报道，长托宁能迅速通过血脑屏障，能明显对抗敌敌畏中毒引起的以中枢神经受累为主的惊厥、呼吸和循环衰竭，敌敌畏引起的心电图改变也可被长托宁完全对抗[5]。长托宁半衰期10~35 h，肌注给药，用药方便，大大减轻了护理工作量，节省了护理人力资源。而阿托品由于对M受体无选择性，用药后心率明显加快，过量应用后使M2受体对乙酰胆碱的负反馈作用受到抑制，造成神经末梢释放乙酰胆碱进一步增多，加重毒性反应，延长病程，半衰期约2 h，不得不频繁使用，大大增加护理工作量。本研究显示长托宁在治疗有机磷农药中毒中，毒性症状消失快，胆碱酯酶活力恢复快，反跳率低，不良反应少，用药剂量小，重复用药少，住院时间短，住院总费用较低，可以取代阿托品作为常规抗胆碱类解毒剂使用。
4 护理体会
长托宁在有机磷农药中毒患者救治中的护理常规与传统阿托品解毒相似，包括迅速有效彻底清除毒物 ......
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