PLIF治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效(2)
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单纯减压组：术前根据患者的临床症状和影像学检查综合判断确定减压节段。其中行全椎板减压，减压后把原位取得的碎骨粒和人工骨充分混合，两侧暴露到关节突关节和横突，把关节突关节和横突取皮质化，将混合后的碎骨粒置于两侧。其中位于L4/L5者9例，L5/S1者11例。两种手术方式均保留大部分关节突关节，只局限于神经根管的扩大。术后2周，嘱患者下床活动。术后佩戴腰围一个半月。
内固定组：术前根据患者的临床症状和影像学检查综合判断确定减压节段，术中分别于上下两位椎体的椎弓根各植入两枚椎弓根螺钉，全椎板减压，彻底扩大神经根管，连接杆固定，尽可能地复位滑脱椎体，如有椎间复位不完全的应以椎间固定为主要目的，不渴求椎间复位。其中位于L4/L5者11例，L5/S1者10例，术后7d嘱患者下床活动。术后佩戴腰围一个半月。
术后3个月评价患者的临床效果，临床效果的评价应用四级评分法和视觉模拟评分(VAS评分)，四级评分法分别为优、良、可、差。优：无任何症状；良：虽然有症状，但是不影响患者的日常工作和生活；可：有症状并且影响患者的日常工作和生活；差：有明显的腰部及下肢疼痛症状，与术前比较无明显的改善。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。所有数据均行频数分布分析和描述性分析。组间比较应用两独立样本比较的t检验和非参数比较的秩和检验。
2 结果
2.1 随访结果
41例患者全部获得随访，随访时间为8个月～3年，平均随访时间为20.8个月。术后患者神经功能，局部或者神经源性疼痛均获得显著改善，手术疗效确切。减压组术前VAS评分为5～9，平均为(6.7±1.6)，末次随访时VAS评分为0～4，平均为(2.1±0.2)；内固定组：术前VAS评分为5～9，平均为(7.2±1.8)，末次随访时VAS评分为0～4，平均为(1.9±0.3)。经两独立样本比较的t检验，术前和末次随访时两组之间的VAS评分均无统计学差异(P>0.05)。按照疗效评定标准，减压组：优11例，良6例，可2例，差1例；内固定组：优13例，良6例，可1例，差1例。经Mann-Whitney U检验，两组之间术后临床效果无明显统计学差异(P>0.05)。
2.2 并发症
单纯减压组和内固定组各有1例出现术后健侧下肢的疼痛症状，其中1例出现砪背伸肌肌力减弱，1例出现感觉减退。术后CT示椎弓根螺钉位置良好，术后1年随访时2例患者的神经功能已完全恢复。
3 讨论
退变性腰椎滑脱是上位椎体相对于下位椎体向前方的滑移，而没有峡部不连通常称为假性滑脱。常见的原因为椎间盘退变，腰椎所受应力部分转移到关节突关节，导致关节突关节肥大、软骨面受到破坏，引起椎间失稳，最终导致椎间滑移。由于退变性腰椎滑脱女性多发于男性，也有学者认为可能与女性特有的内分泌机制有关，Sanderson等[4]发现妊娠次数的增加是退行性腰椎滑脱的危险因素。Ha等[5]发现退变性腰椎侧凸患者关节突关节软骨处雌激素受体随着关节突关节退变的增加而增加，说明妇女在绝经后，雌激素受体的增加可能是退变性腰椎滑脱形成的一个起始因素。
国内外对于退变性腰椎滑脱的减压后是否应用内固定一直存在争议，早在1991年，Herkowitz等[6]报道，在对50例单纯减压和减压后横突间植骨的病例的随访性研究中发现，横突间植骨组的临床效果优于单纯减压组。退行性腰椎滑脱的症状主要是由于椎管狭窄引起，减压能获得明显的效果。Fischgrund等[7]通过前瞻性研究比较了一组减压加横突间融合和减压加横突间融合并使用内固定的患者临床效果，通过两年的随访性观察，发现使用内固定组的椎间融合率明显高于不使用内固定组，但是内固定组的临床效果却比不使用内固定组差。减压方法有开窗、半椎板、全椎板加压三种方式，术中应根据患者的临床症状和影像学表现综合判断，但是无论哪种减压方式都应注重对关节突关节的保护，尽量做到局限性减压。退变性腰椎滑脱术后腰椎不稳是引起术后患者下腰痛的主要原因。因此在本研究中受压患者在进行局限性减压的同时关节突关节去皮质化，后外侧植骨，继行关节僵硬术，以加强脊柱的稳定性。
腰椎后路减压植骨融合内固定术(PLIF)是Briggs和Milligan等[8]首先介绍、由Cloward[9]推广。因其更加符合腰椎生物力学特性，能够恢复腰椎前凸，重建腰椎生理曲度，保持椎间高度，提高椎间融合率，被广泛地应用于各种类型的腰椎退变性疾病的手术治疗。郭立新等[10]报道，椎板减压后外侧融合术治疗不稳性腰椎滑脱假关节的发生率较高，术后中远期疗效较差，而椎板减压椎间融合内固定术治疗不稳性腰椎滑脱，因其椎间融合率比较高，中远期疗效无明显的差别。
在本研究中，经过1年的随访，减压加后外侧融合组优良率为85.0%，内固定组优良率为90.5%，两组之间无明显统计学差异，同样两组之间术后1年的VAS评分也无明显的统计学差异。这可能是老年患者活动量相对较少，横突附近血运丰富，应用骨替代材料后植骨量相对较多，植骨床较大；同时后外侧融合对椎管的影响小，所以两组之间的术后疗效无明显的差异。但是两组之间的远期疗效还需要进一步的观察。
[参考文献]
[1]Booth KC, Bridwell KH, Eisenberg BA, et al. Minimum 5-year results of degenerative spondylolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fusion[J]. Spine,1999,24(16):1721-1727.
[2]王志钢,王沛,马信龙,等.骨性结构参数在退行性腰椎滑脱发病机制中的作用[J].中华骨科杂志,2003,23(9):518-522.
[3] Mardjetko SM, Connolly PJ, Shott S. Degenerative lumbar spondylolisthesis. A meta-analysis of literature 1970-1993[J]. Spine,1994,19(20 Suppl):S2256-S2265.
[4] Sanderson PL, Fraser RD. The influence of pregnancy on the development of degenerative spondylolisthesis[J]. J Bone Joint Surg Br,1996,78(6):951-954.
[5] Ha KY, Chang CH, Kim KW, et al. Expression of estrogen receptor of the facet joints in degenerative spondylolisthesis[J] ......
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