ISO9001管理体系预防高危孕妇剖宫产术后出血的临床研究(2)
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参见附件(4112KB，4页)。
2.2.2 制订剖宫产术后出血的分级防治标准 ①术前预防：对所有剖宫产孕妇术前常规备血，术前30 min静脉缓慢注射50%葡萄糖20 ml(妊娠期糖尿病使用生理盐水20 ml)+10%葡萄糖酸钙10 ml，同时建立双管静脉输液通道。对高危组剖宫产者常规组织科内讨论，由科主任或副高职称以上的医生与家属谈话并主刀手术，签具输血同意书，备宫腔填塞包、子宫背带式缝合用的特殊缝线、卡贝缩宫素及卡前列素氨丁三醇等高效缩宫药物，特殊高危者请血液检验科、麻醉科、内外科会诊以应激紧急情况下的抢救。②术中预防：所有剖宫产孕妇于术中胎儿娩出前3 min含服卡孕栓1 mg(双胎或三胎妊娠者于第二个或第三个胎儿娩出前3 min含服)，低、中危组于胎儿娩出后宫壁注射缩宫素20 U，同时静脉缓慢滴注缩宫素20 U(缩宫素20 U加入复方氯化钠溶液500 ml按20～30滴/min速度滴注)，对高危组剖宫产于胎儿娩出后宫壁注射卡贝缩宫素100 μg，经上述处理宫缩仍欠佳者宫壁注射卡前列素氨丁三醇250 μg。③术后处理：对术中出血超过1 000 ml者术后常规心电监护、低流量上氧、持续宫底按摩预防再次出血，同时根据复查血红蛋白高低决定是否输血。对术中出血量>1 500 ml者，术后复查血红蛋白<70 g/L者常规给予输血。
2.2.3 制订产科早期预警评分标准，重视术后观察及特殊情况下的分级处理产科早期预警评分标准见表1。总计得分＝某一时刻各项得分之和。处理：0或1分：适时重复观察；2分：通知值班医生，15 min内重复；3分：通知上级医生和值班麻醉师；4分：通知医务科、院领导、妇产科专家、检验科专家等。
2.2.4 按容积法与称重法准确统计术中术后出血量术前术后将所有手术用纱布及布料称重，术中施两套吸引器械分别收集术中出血量及术中羊水量(术中羊水量的收集要求胎儿娩出前尽量将羊水吸尽)，同时术毕在常规消毒下将阴道内积血收集在无菌纱布上，再换无菌产妇垫收集术后出血量。按血液比重换算成容积：血液容积(ml)＝血液重量(g)/1.05计算。
2.3 诊断标准
阴道分娩者以产后24 h生殖道出血≥500 ml，剖宫产分娩以≥1 000 ml为产后出血；产后出血量≥1 500 ml，相当于超过血容量的25%定义为严重产后出血。
2.4 统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关分析采用Spearman等级相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 产后出血预测评分与各阶段出血的相关性
通过产后出血预测评分与各阶段出血的相关性分析，产后出血预测评分与术中出血、术后2 h累计出血、术后24 h出血的Spearman相关系数r分别为0.400、0.472、0.402，P值均为0.000，P<0.05，即可认为两者之间呈正相关(见表2)，说明产后出血预测评分能有效地预测产后出血发生。
表2 各阶段出血量与产后出血预测评分的相关性
3.2 三组产妇各阶段出血量的比较
通过对各组不同阶段出血量的比较，术中出血、术后2 h出血、术后24 h出血低危组均低于中危组与高危组(P<0.05)，但中危组与高危组之间差异无统计学意义(P>0.05)，说明高危组通过分级预防能有效减少产后出血量。见表3。
表3三组产妇各阶段产后出血情况比较(x±s，ml)
3.3 三组产妇产后出血率发生情况比较
当以产后出血≥500 ml为标准，产后出血发生率为35.75%，三组产后出血的发生率分别为31.52%、35.96%、43.05%，低危组低于高危组(P<0.05)，中、高危组之间比较无差异(P>0.05)；以产后出血≥1 000 ml为标准，产后出血发生率为1.88%，三组产后出血的发生率分别为0%、2.83%、3.31%，低危组与中、高危组比较，差异显著(P<0.05)，中、高危组比较无差异(P>0.05)。见表4。
表4三组产妇产后出血率比较
注：与中危组的比较，*P＝0.255/0.000；与高危组的比较，**P＝0.140/0.799；与高危组的比较，***P＝0.017/0.000
3.4 不同分娩方式严重产后出血发生情况的比较
见表5。
表5 不同分娩方式严重产后出血(≥1 500 ml)发生情况比较(例)
阴道分娩严重产后出血发生特别是≥2 000 ml者明显多于剖宫产分娩，说明通过有效预防能明显降低剖宫产严重产后出血的发生。
4 讨论
4.1 ISO9001管理体系在预防高危孕妇剖宫产术后出血的优势
4.1.1 制订了产后出血预测评分标准，及早识别产后出血高危孕产妇诊断产后出血是一个易得的量化性的概念问题，而防范和处理却是个实质性的方法学问题。防范的第一步就是对产后出血高危孕妇的识别。任何一个分娩孕妇都有可能发生产后出血，但高危因素越多，产后出血的风险越大。做到高危因素的识别不难，关键是能否在繁忙的日常工作中对每一例孕妇都能认真识别[3]。本研究通过ISO9001管理理念，制定产后出血预测评分标准，这样使每一个不同水平的产科医生都能在繁忙的工作中对每一个即将分娩的孕妇进行产后出血高危因素量化评分，及早识别了产后出血高危孕产妇，为下一步如何分级防治产后出血提供了依据。从本研究得知：产后出血的预测评分与各阶段出血具有相关性，评分越高，产后出血的风险越大。如何使高危孕产妇产后出血降到最低，早期识别是非常重要的。
4.1.2 规范了剖宫产术后出血分级防治的标准，遏制了高危孕产妇严重产后出血的发生剖宫产作为母胎紧急状况下终止妊娠的补救措施，尤其是当产科医生确定是在极有可能发生严重出血的高风险情形下实施剖宫产手术时，是不是就应该发生大出血？是不是就必须发生大出血?这是一个值得认真思考和分析的问题。对于每一个存在产后大出血风险的案例，除了患者的高危因素外，防范得当与否、处理措施是否恰到好处与操作者是否具备了足够的专业技术和技巧水平等都应该是评估的内容，都应该纳入到防治产后出血的规范中去。目前，国外已经有很多报道注意到医务人员的技术水平与孕产妇病死率关系密切[4]。本研究中，笔者按ISO9001管理理念对剖宫产孕妇按产后出血预测评分标准进行预测量化评分后，制定了分级防治标准。对高危组孕妇，除常规预防外，在手术人员安排、特殊药物的选择、抢救器材的准备及医患沟通等方面进行了规范的布署，这样使高危组产后出血量及产后出血发生率特别是严重产后出血的发生率明显降低，与中危组比较无明显差异(P>0.05)，剖宫产术后严重出血(≥2 000 ml)发生率较阴道分娩组明显减少，无剖宫产子宫切除，有效遏制了剖宫产高危孕产妇严重产后出血的发生。
4.1.3 制订了产科早期预警评分标准，进一步规范了剖宫产术后观察及早期产后出血患者的识别通过对产科早期预警评分标准的制订，进一步规范了医护人员对剖宫产术后的观察及早期产后出血的识别。处理产后出血最重要的原则是早期诊断并补充血容量 ......
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