一期前后路联合手术治疗胸腰椎结核并瘫痪(3)
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一期前后路联合手术的优点包括[14]：①可减少融合范围，避免了单纯前路病椎切除后过多破坏亚健康支撑椎而扩大的融合范围。②可同时达到病灶清除、减压矫形及植骨融合的目的。③可以直接、有效地维持脊柱稳定性，提高植骨融合率，并显著缩短骨融合时间，对脊柱后凸畸形矫形效果明显，可恢复脊柱正常负重的生物力学关系，便于患者的生理和心理康复。④避免了单纯前方植骨融合时间长而易产生的内固定松动、断裂、矫形丢失等并发症的发生。⑤前后路操作可一期完成，既缩短了手术时间，又可做到先后路矫形固定，然后再清除病灶、前路植骨，避免了因内置物移动压迫脊髓的可能，同时克服了前方椎体破坏数目多，不易重建脊柱稳定性的困难，且只需一次麻醉。⑥对于胸椎后凸已致残的患者，其优点是克服了前路置钉椎体质量难以把握、致内固定松动而产生矫正度丢失的缺陷，且能避免后凸畸形加重，同时使内置物相对远离病灶，以减少结核复发。对重度后凸畸形患者，术中能在直视下行狭窄段椎管周围360°的减压、后路压缩矫形、前路植骨或加用钛网植骨，既彻底清除了病灶、又能矫形时避免过度牵拉脊髓而加重瘫痪。另外，由后路后外侧植骨，即使出现前路植骨块的吸收，也能保证椎间的良好融合和稳定性。
4.3 本术式注意事项及并发症
胸、腰椎结核手术难度高、风险大，充分的术前准备和良好的术后处理是保证良好疗效的前提。本组患者入院前未经正规抗结核治疗，术前均四联抗结核治疗2周以上，对于亟待手术的患者，加用异烟肼0.2 g静脉滴注，每天2次。如患者一般情况好转，血沉进行性下降，结核中毒症状减轻才能进行手术治疗。传统手术认为病灶清除范围包括结核脓液、肉芽组织和椎体内死骨，并不强调清除病灶周围的硬化骨。但是硬化骨血运差，不利于植骨融合，因此应尽可能清除硬化骨，尤其是在植骨床部位，应清除至正常骨组织，可通过观察局部渗血情况判断硬化骨是否刮除完全。病变节段椎间盘大多已经破坏，并且由于椎间盘本身血运差，常是结核复发的源头，坏死的椎间盘还会影响植骨效果。所以坏死的椎间盘组织也应完全切除至终板。
本术式常见并发症有脊髓损伤、血管神经损伤、血气胸、脑脊液漏、胸膜腹膜损伤、胃肠功能紊乱、伤口感染、窦道形成及结核复发等。王旭等[15]对79例胸、腰椎结核患者行一期前路病灶清除植骨内固定术，平均随访18.2个月，12例发生并发症，其中淋巴管漏1例，肋间神经损伤4例，术后深静脉血栓形成1例，肺不张2例，结核复发2例，2例螺钉切割椎体进入椎间隙。本组23例患者，由于注意操作精细，无大血管、神经损伤出现，无围手术期并发症，对于伴有脓肿的进行引流，故无伤口深部感染或窦道形成，无结核复发病例。
总之，根据脊柱结核的治疗原则，一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核可以同时解决病灶清除、减压、稳定、融合等问题，对于防止疾病进展、纠正后凸畸形、恢复神经功能具有良好的临床疗效。
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