解剖型钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床分析(2)
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2 结果
随访6～36个月。53足切口一期愈合；3足延迟愈合，其中2足开放骨折者创伤处出现感染，1足皮缘局限性坏死，均经换药后创缘愈合。未出现腓肠皮神经、腓骨长、短肌腱损伤损伤症状者和钛板断裂者。骨折临床愈合时间为2.3～3.2个月，平均2.8个月。术后Bohler′s角、Gissane′s角、Peries′s角明显恢复。术前、术后比较差异有高度统计学意义(P<0.01)，与健侧比较，差异无统计学意义(P>0.05)。按Maryland足部评分系统[3]，优32足，良15足，可9足，总优良率为83.9%(47/56)。
表1 56足跟骨骨折手术前后临床指标变化情况(x±s，°)
注：与患侧术前均数值比较，aP<0.01
3 讨论
3.1 术前分型
目前临床应用较广泛的是Sanders分型。基于冠状位和轴位CT表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四大类型。Ⅰ型：无移位的关节内骨折；Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2 mm，可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型；Ⅲ型：跟骨后关节面为三部分移位骨折，又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC 3个亚型；Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。这种分型较细，主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
3.2 选择正确的手术时机
应在肿胀高峰期前行急诊手术(一般6 h内)，否则应待肿胀明显消退后，直到骨折部位的皮肤再次出现皮肤皱褶后手术，以7～14 d为佳。这样可以有效做到无张力关闭切口。
3.3 切口选择与技巧
采用改良外侧“L”形切口(直角部分呈弧形)，起自外踝上5.0 cm，止于第五跖骨基底近侧1.0 cm，纵形部分在跟腱与腓骨后缘之间，横形部分为足背皮肤与足底皮肤交界处。行有限骨膜下剥离及避免拉钩牵拉，使用“不接触”技术[4]。全层切至骨膜部，不分层切开，紧贴跟骨表面用锐刀分离皮瓣，禁忌使用电刀烧灼。注意保护切口下的腓肠神经，将包括腓骨长短肌腱在内的全层软组织瓣一起掀起以显露跟距关节、跟骰关节。
3.4 复位内固定操作技巧
①气囊止血带的有效使用。②用3枚克氏针分别垂直钻入距骨、骰骨和腓骨远端，将其弯曲显露皮瓣。③采用克氏针与小骨撬联合撬拔复位。于跟腱附着处外侧自后上方向前内下方钻入1枚3 mm的克氏针，方向为内倾15°，与足底平面呈60°。深度为后柱与中柱交界处，暂不要越过骨折线，双手掌扣紧足跟虎口处向下撬拨复位[2]。助手用力跖屈前足。并于跟骨塌陷明显处下方插入小骨撬显露嵌入跟骨内的距下关节面，并观察压缩骨缺损的范围，分别向上、前、后撬至关节面恢复正常解剖位置，恢复跟骨Bohler′s角、Gissan′s角。用双手掌对向挤压跟骨内外侧面，以恢复跟骨的长度、高度及宽度，即恢复其Perle′s角。④对复位后遗留空隙较大者应植骨，作用为支撑、减少渗血和促进骨折愈合。采用用架拱桥的原理，采用自体髂骨修整成架桥式后植入，髂骨拱面朝上。⑤固定遵循无创原则：将钛钢板适合塑形，紧贴骨面，不能翘起，以免切口张力过大，造成缝合和愈合困难。穿过腓骨长短肌腱下方紧贴跟骨外侧壁避开骨折线用松质骨螺钉固定。并予一枚螺钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突。粉碎严重者，可于钢板外另用螺钉辅助固定。螺钉以不穿出对侧骨皮质为准，过短固定不牢，过长易损伤内侧血管神经束及趾、足母长屈肌腱。⑥引流技巧：切口裂开常发生在切口转角处，故引流的放置部位应远离此处。从足前外侧戳口放置负压引流管引流或于切口两端放置橡皮片引流。术后保证切口积血引流通畅，术后如果引流拔出过早，可能会形成皮瓣下血肿。如果血肿不能吸出，应在切口较低的部位敞开，清除血肿。否则伤口不愈合及感染的可能性就会增加[5]。引流时间常规放置96 h或更长时间，引流量少于3 ml时拔管。
3.5 植骨问题
充足的植骨可确保术后关节面的平整及跟骨体高度的维持，避免跟骨体再度塌陷，而且用促进骨愈合的作用[6]。牛峰等[7]通过94例跟骨骨折的临床比较，植骨组与未植骨组的治疗结果差异有统计学意义，认为应行植骨治疗，推荐采用其“架桥式植骨法”[8-10]。充填式植骨对跟骨内侧载距突无垫高功能，反而造成跟骨的宽度增加，对足弓无撑垫功能，反而造成足弓塌陷。而架桥式植骨，跨越了跟骨中柱载荷薄弱区，保证了对短缩跟骨的前后支持和压缩塌陷跟骨的上下支撑，极大地提高了跟骨的抗塌陷和抗前后短缩的能力。操作技巧：①尽量保留关节面前后方的完整性，使其作为桥的墩座。②应用自体髂骨原有自然弧度，将髂骨块架桥式植入，髂骨拱面朝上填塞入缺损处。这样就能使承受应力分散和克服了凹面受力应力集中易损伤的缺点，能恢复其长度、平整度、足弓，其稳定性和牢固性大大加强。
3.6 解剖形跟骨钛钢板的优点
①符合跟骨解剖及生物力学要求，可通过前方的骰骨、内侧的载距突及后方的跟骨体进行全方位固定[11]，有效对抗跟腱的拉力。②超薄：厚度仅为1.5 mm，极易紧贴跟骨塑形，并可裁剪。③实现了对跟骨整体固定，并与载距突共同形成坚实的稳定结构，可早期行关节功能锻炼，减少了创伤性关节炎的发生。④钛合金组织相容性好，有效降低了感染率。
综上所述，尽管跟骨骨折是一种较难处理的骨折，而采用解剖形跟骨钛钢板结合架桥式植骨治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，能有效恢复和维持跟骨的高度(Bohler′s角、Gissane′s角)、宽度(Peries′s角)及长度，防止骨折块的再次塌陷及角度的丢失，重建塌陷的关节面，保证获得充分的稳定。并可早期进行功能锻炼，减少了创伤性关节炎的发生。其近期疗效及远期随访均获得肯定，是一种简单易行且效果良好的手术方法。
[参考文献]
[1]贾兆松.跟骨关节内骨折手术治疗的进展[J].创伤外科杂志,2009,11(1):88-89,93.
[2]皮佑辉,陈穗生,江广荣,等.经皮撬拨复位穿针法治疗跟骨关节内骨折[J].中国骨伤,2006,19(6):361-362.
[3]陆晴友,王秋根,张秋林,等.波及距下关节的跟骨骨折的[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(2):141-144.
[4]熊绪成,祝庆超.塑形钛板内固定联合植骨治疗跟骨关节内骨折20例分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(22):54.
[5]Donald A, Wiss MD.骨科标准手术技术丛书[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:535 ......
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