术前CT扫描对鼻内镜下额窦开放术径路选择的作用(2)
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1.2 手术方法
①充分收缩鼻腔黏膜后，充分暴露中鼻道，切除钩突中下部(保留钩突的上部约1/3)，开放上颌窦后，两组手术有所不同。鼻丘径路：在鼻丘表面切开黏膜，用咬骨钳咬开鼻丘气房的前壁，去除鼻丘气房的内壁及后上壁，如钩突附着处在眼眶，钩突构成鼻丘气房内壁及上壁，在内后方进入额隐窝；如钩突附着处在中鼻甲或颅底，在鼻丘气房内上方、内壁及钩突残端之间找到额隐窝，如有额筛气房变异可用弯曲的探子向外及向前方操作开放之并切除，清理额隐窝的堵塞引流病变(囊肿或息肉)，探查额窦口，并充分保护窦口及额隐窝后上方黏膜。筛泡基板前径路：30°或70°镜下操作，以筛泡基板(前壁)为后界(常有筛泡上终末气房需充分开放)，以钩突残端为内界寻找额隐窝后清理额隐窝的堵塞引流病变。②开放筛窦及蝶窦后鼻腔，并用布地奈德液喷注的膨胀海绵进行填塞。③术后24~48 h取出填塞的膨胀海绵，清理创面1周后，行鼻腔冲洗1~2个月。根据患者的主诉及内镜下对术腔黏膜的观察评价手术疗效，并根据愈合情况进行随访。
1.3 鼻丘气房与钩突的关系
有三种关系：①当钩突附着于眼眶时，钩突形成了鼻丘气房的内侧壁(图1 A)；②当鼻丘气房气化明显时(大鼻丘气房)，从而把钩突上端融合部向内侧推移，附着于中鼻甲，鼻丘气房可阻塞额隐窝的引流通道(图1 B)；③钩突附着于颅底时，钩突与鼻丘没有解剖关系(图1 C)。此是以钩突上端附着处及鼻丘为主要的解剖标志，方向由前而后的手术方式，即为鼻丘径路的额窦开放术的解剖基础。上述三种手术方式在变异繁多的额筛迷路有着确切的解剖标志及手术解剖层次。
1.4 疗效评价标准
主观评价依据患者的自主感受，有效为患者前额、头部及眼球深处疼痛消失，无鼻塞、流脓涕，嗅觉灵敏；无效为患者以上症状缓解不明显或加重。鼻镜下术腔愈合分级依据中华医学会耳鼻咽喉科学会， 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会制定的标准进行评价[2]。
1.5 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行分析，数据以百分数表示，组间比较应用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况及成功率
两组患者术中皆顺利开放额窦，鼻丘径路组术中大多在0°镜下可完全清理额隐窝病变、切除变异额筛气房及保留额隐窝的后唇，并通畅额窦口；筛泡基板前径路组大多在30°镜下可清理额隐窝病变，并通畅额窦口。两组患者术中均充分解剖出眶纸样板并作为参考的解剖标志之一。两组患者术中径路和术前选择后设计的径路符合，不需要改变径路，手术成功率均为100%。
2.2 手术并发症
术后无颅底及眼眶并发症患者。
2.3 手术疗效
所有患者随访6~12个月(平均9个月)，术后主观症状均有不同程度的缓解，鼻内镜下评价：鼻丘径路组的患者36例(66侧)，58侧治愈，7侧好转，1侧无效：筛泡基板前径路组的患者16例(28侧)，22侧治愈，5侧好转，1侧无效，两组患者的有效分别为98.48%、96.43%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.372 4，P>0.05)。见表1。
3 讨论
3.1 不同径路的鼻内镜下额窦开放术均有效的治疗慢性额窦炎
不同径路的鼻内镜下额窦开放术手术目的都是清理额隐窝病变、切除变异额筛气房及保留额隐窝的后唇，并通畅额窦口，从而使额窦引流畅通。两组不同径路的患者经手术治疗后鼻内镜随访：鼻丘径路组的患者36例(66侧)，58侧窦口通畅、上皮化良好，7侧额隐窝黏膜水肿、上皮化欠佳、窦口通畅，1侧窦口瘢痕化并狭窄：筛泡基板前径路的患者16例(28侧)，22侧窦口通畅、上皮化良好，5侧额隐窝黏膜水肿、上皮化欠佳、窦口通畅，1侧窦口瘢痕化并狭窄。从上述的结果可见，不同径路的鼻内镜下额窦开放术均有效的治疗慢性额窦炎[3]。
3.2 CT扫描对鼻内镜下额窦开放术的径路选择
额隐窝区域变异多，个体化明显，其中鼻丘和钩突的附着处最能影响额窦的引流。Friedman 等[4]通过观察钩突上端与鼻腔外侧壁的附着点位置建议开放额隐窝， Loury[5]报道由于筛泡前上为额隐窝的后界，且位于筛前动脉前方与颅底相接，故应保留筛泡的完整性。周兵等[6]也强调钩突对探查额窦口的指示性作用。由此可见额窦开放是以钩突上端附着处及筛泡基板为主要的解剖标志，方向由下而上的手术方式，即笔者阐述的筛泡基板前径路组。
当CT扫描示鼻丘气房气化无明显时，鼻丘无阻塞额隐窝，而钩突附着不在眼眶时(可附着在颅底或中鼻甲)，这就没有必要开放鼻丘气房，选用手术径路为筛泡基板前径路，可减少切除骨化的鼻丘繁琐的步骤，寻找钩突附着处后在其外侧探查到额隐窝，之后可把残留的钩突向外骨折游离后取出，可避免颅底损伤。CT扫描示鼻丘气房气化明显或钩突附着处在纸样板时，由于鼻丘气房成为额窦病变的机制之一，或者钩突与鼻丘气房有了解剖关系，需把鼻丘气房切除(气化的鼻丘气房的切除比骨化的气房简单，如鼻丘气化不良，因钩突与鼻丘气房有解剖关系，也需切除鼻丘气房)，选用鼻丘径路可达到良好的手术效果[7]。CT示有变异额筛气房，由于额隐窝区域的操作空间狭窄，这时选用鼻丘径路的手术，可以在0°镜下由前而后地开放鼻丘气房暴露额隐窝后切除额筛气房，比筛泡基板前径路的30°镜下由下而上操作有明显的优势，并有0°镜下的视觉优点，避免视觉上的解剖盲点。两组患者术前经冠状位CT扫描后个体化的设计手术径路，手术成功率达到100%，没有出现颅底及眼眶并发症。
总之，根据术前CT扫描选择不同手术径路可能更好按术前设计地完成手术，并降低手术并发症，可获得满意疗效。
[参考文献]
[1]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科组,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年,南昌)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2009,44(1):6-7.
[2]中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口) [J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.
[3]李羚,冯益进,徐永田.CT检查在鼻内镜下额窦开放术中的作用[J].安徽医学,2005,30(6):536-537.
[4]Friedman M, Bliznikas D, Vidyasagar R, et al ......
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