桩核修复新进展
[摘要]根管治疗后的患牙大多有较严重的牙体缺损，容易发生冠根折裂。为了防止治疗失败，在修复时要考虑到无髓牙的薄弱易折性，给予适当的加强和弥补，良好的修复重建是十分必要的。桩核可以较好地恢复冠部缺损，为冠部固位提供支持力。根管治疗后的牙齿何时使用桩核，使用什么类型的桩核，许多临床工作者并不是十分清楚。纤维加强型树脂桩核具有一些理想的物理机械性能，它的出现冲击了桩核的一些经典理论，预示着很好的发展潜力。树脂水门汀粘接技术的迅猛发展也间接地推动了桩核的发展。本文总结以上几方面文献的研究结果，希望对口腔临床工作者全面了解桩核有所帮助，为临床工作提供依据。
[关键词]桩；核；根管纤维桩
[中图分类号]R78.1 [文献标识码] A [文章编号]1673-7210(2011)08(b)-009-03
根管治疗后的牙齿，如不能进行完善的修复，不仅不能恢复外形和功能，还可能导致牙齿折裂。为了防止治疗失败，在修复时要考虑到无髓牙的薄弱易折性。给予适当的加强和弥补。普遍认为伴有严重牙髓病的缺损较大患牙的成功治疗不仅仅需要好的根管治疗，还需要良好的修复重建。本文将在根管治疗后的牙齿何时使用桩、桩的类型、桩的材料和桩的粘接方面做一综述。1根管治疗后牙齿何时使用桩
临床上许多医师认为桩应该放置到根管治疗后的牙齿根管之中以加强它。在美国，据统计39%的兼职口腔教育者、41%的全职口腔教育者和56%的非教师开业者认为桩加固了牙齿。然而，一些研究指出桩并不能加强牙齿，相反桩修复空间的预备和桩的戴人反而消弱了根管的强度而且容易导致根折。这些研究进一步表明，仅仅当没有足够的剩余牙体支持最终修复体时才可以使用桩。换言之。桩的主要功能是增强核的固位以支持上部的冠修复体。
一些研究表明，牙体缺损在最小时前牙根管治疗后不一定必须做桩Ⅲ。这些牙可以行使保守治疗：在开髓孔处行粘接充填修复。如果考虑到牙齿变色，可以选择美白和贴面的修复。因为通过Baratieri的研究，桩的使用并不能提高根管治疗后切牙的抗折裂强度。如果根管治疗后的前牙牙体大量缺损，牙体预备后的行冠修复是必要的，那么必须用桩核获得固位以抵抗咬合力。2桩的类型
光弹性应力分析表明粘接固位和平行桩对根管的应力最小，但也是固位力最差的。螺纹桩提供更大的固位力，但是它们会对根管产生更大的应力。应当在根较短难以获得良好固位时使用。Pontius等推断纤维增强树脂桩的成功粘接有助于桩在根管内的固位。所以较短的桩也可以使用纤维桩。
考虑到牙体硬组织的保存，锥型桩需要去掉更少的牙本质，因为根管清洁和成形为锥型。虽然平行桩和螺纹固位的桩有更好的固位，但是同时也需要去除更多的牙本质。这是不可取的，尤其是平行桩，因为这需要从较细的根尖和根管中部去除更多的牙本质。3桩的材料
不锈钢(镍铬)，钛和钛合金，镀金黄铜，全瓷和纤维增强树脂都被作为预成桩的材料。不锈钢作为预成桩材料已经使用了很长时间。瓷有良好的生物相容性，高挠曲强度和断裂强度，而且具有良好的美学效果，尤其是在全瓷冠下。但是体外研究报道用疲劳试验证明瓷粘接到牙本质的能力很弱，而且根管再治疗时拆除非常困难，随着纤维桩技术的成熟瓷桩目前已经很少使用了。
一种最新出现的桩是纤维增强树脂桩。它由被聚合物树脂(通常是一种环氧基树脂)包绕碳、石英纤维或玻璃纤维组成。这些纤维的直径在7~10μm并可用大量不同的排列方式，包括编织状、麻花辫和纵向的。体外研究纤维桩的强度明显比金属桩核弱。刚性大的金属不易形变，将侧向力不均匀的传导给强度较小的牙本质，导致根折裂的风险更大。另一方面，纤维增强桩较低的弹性模量[(1～4)x109(sup)6(/sup)psi]与牙本质(≈2x10(sup)6(/sup)psi)更接近，也降低了牙根折裂的发生率。在用纤维桩修复后失败的病例中。牙齿有更大的可能性可以被重新修复。
纤维桩用树脂粘接和树脂基复合材料做核。纤维桩和根管内牙本质壁用树脂粘接剂在口内的粘接已经被很多研究证明，扫描电镜下的评价已经清晰地展示了混合层的形成。粘接剂进入纤维桩微孔形成锁扣增强了粘接固位功能，成功的粘接使桩进入根管的楔入效应最小化，需要去除更少的牙本质以容纳更短、更细的桩，最终使牙齿折裂的发生可能性最小。成功的粘接也意味着桩的长度对于纤维桩的固位影响比金属桩更小。
因为纤维桩没有金属，所以不会导致金属过敏或者腐蚀。它们在口腔可视区域提供了更好的美观效果，尤其是用全瓷冠(桥)修复时。若根管治疗失败需要再治疗，纤维桩也很容易被去除。一项评价3种纤维桩的研究报道，纤维桩1～6年的失败率只有3.2%，笔者总结这些纤维桩用的是常规粘接材料，近期回顾性研究表明，7~10年的纤维桩成功率有89%-93%。纤维桩的发展历史不过十几年，长期的临床效果数据还没有。4桩的粘接
在最长用的口腔粘接剂——磷酸锌、羧酸锌、玻璃离子水门汀、树脂、树脂和玻璃离子混合粘接剂中。磷酸锌有最长的成功历史。除了有一个较长的可操作时间，它还与氧化锌丁香油酚兼容，而大多数的根管封闭材料中都包含了氧化锌丁香油酚。在根管治疗失败的情况下用磷酸锌粘接的金属桩比用树脂粘接的更容易除去。而且导致牙根折裂的风险更小。用玻璃离子和聚羧酸锌粘接剂的最大问题是微渗漏，这些粘接剂的弹性模量比磷酸锌和牙本质小，另一方面树脂粘接剂因为与牙本质粘接的能力越来越受欢迎。研究认为，由于牙本质、树脂水门汀、纤维桩的弹性模量接近，树脂水门汀、纤维桩、牙根形成了一个整体，被称为“牙本质一树脂水门汀一纤维桩复合体”。应力的分布较均匀。树脂水门汀粘结纤维桩时，主要靠树脂突形成的微机械物理固位，可以在纤维桩和牙本质问获得较高的粘结强度，其微渗漏值显著低于玻璃离子和磷酸锌粘接剂。
树脂粘接剂与牙本质的粘接必须小心操作以提高粘接强度和最小化微渗漏。用树脂粘接金属桩的另外一个问题是根管治疗失败时去除金属桩比较困难，去除一个用树脂粘接良好的金属桩是很困难和比较耗时的，同时存在根折的风险，但是如果用树脂粘接剂粘接树脂桩就不会碰到这个问题，因为树脂桩很容易被去除，各种类型的纤维桩和树脂粘接剂的使用变得越来越普遍。Ferrari等在根管治疗后牙齿纤维桩粘接方面的修复做了大量的研究。5核的构造原则
当剩余牙体量不足时，核的构造是必须的，这种构造也提高了剩余牙体的固位和抗力，有学者描述了理想核材料所需要的特征，包括足够的抵抗咬合力的抗压强度、充分的挠曲强度、生物相容性、在核与牙齿的界面抵抗唾液的渗漏、易于操作、有粘接到牙体的能力、热膨胀和收缩系数与牙体组织相似、尺寸稳定性、难溶于水和防止继发龋。不幸的是，目前所有的材料都有它的优缺点，如此理想的材料并不存在。
最常用的核材料有铸造金合金、银汞、树脂和玻璃离子。金合金和银汞已经成功应用了很多年。因为它们有很高的强度和低溶解性，并且热膨胀系数也与牙齿相似。但是使用金属桩核是一种间接的方法，需要两次就诊。银汞需要一个较长的凝固时间使其在充填后难以立刻进行牙冠的牙体预备——如果需要全冠修复。在缺损严重的牙齿中。银汞核的使用也是一个挑战。许多患者担心合金中汞的存在，不管是否有科学证据支持其毒性的存在，金合金和银汞都没有良好的美学效果，尤其是用全瓷冠进行修复时。
树脂材料有很好的美学性能，尤其是在前牙用玻璃陶瓷全冠修复时，它有良好的强度和低溶解性。树脂的一些特点是聚合收缩、吸水膨胀和空隙的产生，因为它不能像银汞一样进行紧压，此外树脂不与氧化锌丁香油酚兼容。这可能会导致树脂固化不全。这些负面的特征如果没有被很好的处理则会导致微渗漏。根管封闭材料的正确去除和可压缩树脂的使用可能会有助于减少微渗漏。研究发现低黏滞、高填料核材料的混合型树脂是最好的核材料选择，低黏滞的树脂单体润湿性好，树脂核与纤维桩界面间很少有气泡与空洞形成，高填料核材料聚合时所产生的收缩应力小，而且高填料含量也可改善核材料的机械性能。
研究发现，玻璃离子拉伸和抗压缩强度较弱，作为核材料断裂韧性也较低，玻璃离子的弹性模量较低，和牙本质和牙釉质的粘接性能弱，可压缩性差而且易溶于水。因此，应避免将玻璃离子作为核材料。
综上所述，有多种不同设计、不同材料、不同类型的桩可用的原因是它们都有各自的优缺点。选择的标准应该包括：足够的强度、弹性模量、固位、生物相容性、美学和可去除性。新的纤维桩有很好的发展前景，但是还需要一个长期的临床效果评价。
桩修复空间的预备需要对牙齿的解剖有良好的了解以避免不必要的错误。用树脂粘接虽然提供了更好的固位，更少的微渗漏和更高的牙体组织抗力，但是操作过程必须一丝不苟，因为该操作技术敏感度很高。虽然许多有前景的材料可用并且也有其适应症，但仍需要长期的临床效果评价。当选择该种材料时医师应把这一原则谨记在心。, 百拇医药(周晓梅 高兰敏)
[关键词]桩；核；根管纤维桩
[中图分类号]R78.1 [文献标识码] A [文章编号]1673-7210(2011)08(b)-009-03
根管治疗后的牙齿，如不能进行完善的修复，不仅不能恢复外形和功能，还可能导致牙齿折裂。为了防止治疗失败，在修复时要考虑到无髓牙的薄弱易折性。给予适当的加强和弥补。普遍认为伴有严重牙髓病的缺损较大患牙的成功治疗不仅仅需要好的根管治疗，还需要良好的修复重建。本文将在根管治疗后的牙齿何时使用桩、桩的类型、桩的材料和桩的粘接方面做一综述。1根管治疗后牙齿何时使用桩
临床上许多医师认为桩应该放置到根管治疗后的牙齿根管之中以加强它。在美国，据统计39%的兼职口腔教育者、41%的全职口腔教育者和56%的非教师开业者认为桩加固了牙齿。然而，一些研究指出桩并不能加强牙齿，相反桩修复空间的预备和桩的戴人反而消弱了根管的强度而且容易导致根折。这些研究进一步表明，仅仅当没有足够的剩余牙体支持最终修复体时才可以使用桩。换言之。桩的主要功能是增强核的固位以支持上部的冠修复体。
一些研究表明，牙体缺损在最小时前牙根管治疗后不一定必须做桩Ⅲ。这些牙可以行使保守治疗：在开髓孔处行粘接充填修复。如果考虑到牙齿变色，可以选择美白和贴面的修复。因为通过Baratieri的研究，桩的使用并不能提高根管治疗后切牙的抗折裂强度。如果根管治疗后的前牙牙体大量缺损，牙体预备后的行冠修复是必要的，那么必须用桩核获得固位以抵抗咬合力。2桩的类型
光弹性应力分析表明粘接固位和平行桩对根管的应力最小，但也是固位力最差的。螺纹桩提供更大的固位力，但是它们会对根管产生更大的应力。应当在根较短难以获得良好固位时使用。Pontius等推断纤维增强树脂桩的成功粘接有助于桩在根管内的固位。所以较短的桩也可以使用纤维桩。
考虑到牙体硬组织的保存，锥型桩需要去掉更少的牙本质，因为根管清洁和成形为锥型。虽然平行桩和螺纹固位的桩有更好的固位，但是同时也需要去除更多的牙本质。这是不可取的，尤其是平行桩，因为这需要从较细的根尖和根管中部去除更多的牙本质。3桩的材料
不锈钢(镍铬)，钛和钛合金，镀金黄铜，全瓷和纤维增强树脂都被作为预成桩的材料。不锈钢作为预成桩材料已经使用了很长时间。瓷有良好的生物相容性，高挠曲强度和断裂强度，而且具有良好的美学效果，尤其是在全瓷冠下。但是体外研究报道用疲劳试验证明瓷粘接到牙本质的能力很弱，而且根管再治疗时拆除非常困难，随着纤维桩技术的成熟瓷桩目前已经很少使用了。
一种最新出现的桩是纤维增强树脂桩。它由被聚合物树脂(通常是一种环氧基树脂)包绕碳、石英纤维或玻璃纤维组成。这些纤维的直径在7~10μm并可用大量不同的排列方式，包括编织状、麻花辫和纵向的。体外研究纤维桩的强度明显比金属桩核弱。刚性大的金属不易形变，将侧向力不均匀的传导给强度较小的牙本质，导致根折裂的风险更大。另一方面，纤维增强桩较低的弹性模量[(1～4)x109(sup)6(/sup)psi]与牙本质(≈2x10(sup)6(/sup)psi)更接近，也降低了牙根折裂的发生率。在用纤维桩修复后失败的病例中。牙齿有更大的可能性可以被重新修复。
纤维桩用树脂粘接和树脂基复合材料做核。纤维桩和根管内牙本质壁用树脂粘接剂在口内的粘接已经被很多研究证明，扫描电镜下的评价已经清晰地展示了混合层的形成。粘接剂进入纤维桩微孔形成锁扣增强了粘接固位功能，成功的粘接使桩进入根管的楔入效应最小化，需要去除更少的牙本质以容纳更短、更细的桩，最终使牙齿折裂的发生可能性最小。成功的粘接也意味着桩的长度对于纤维桩的固位影响比金属桩更小。
因为纤维桩没有金属，所以不会导致金属过敏或者腐蚀。它们在口腔可视区域提供了更好的美观效果，尤其是用全瓷冠(桥)修复时。若根管治疗失败需要再治疗，纤维桩也很容易被去除。一项评价3种纤维桩的研究报道，纤维桩1～6年的失败率只有3.2%，笔者总结这些纤维桩用的是常规粘接材料，近期回顾性研究表明，7~10年的纤维桩成功率有89%-93%。纤维桩的发展历史不过十几年，长期的临床效果数据还没有。4桩的粘接
在最长用的口腔粘接剂——磷酸锌、羧酸锌、玻璃离子水门汀、树脂、树脂和玻璃离子混合粘接剂中。磷酸锌有最长的成功历史。除了有一个较长的可操作时间，它还与氧化锌丁香油酚兼容，而大多数的根管封闭材料中都包含了氧化锌丁香油酚。在根管治疗失败的情况下用磷酸锌粘接的金属桩比用树脂粘接的更容易除去。而且导致牙根折裂的风险更小。用玻璃离子和聚羧酸锌粘接剂的最大问题是微渗漏，这些粘接剂的弹性模量比磷酸锌和牙本质小，另一方面树脂粘接剂因为与牙本质粘接的能力越来越受欢迎。研究认为，由于牙本质、树脂水门汀、纤维桩的弹性模量接近，树脂水门汀、纤维桩、牙根形成了一个整体，被称为“牙本质一树脂水门汀一纤维桩复合体”。应力的分布较均匀。树脂水门汀粘结纤维桩时，主要靠树脂突形成的微机械物理固位，可以在纤维桩和牙本质问获得较高的粘结强度，其微渗漏值显著低于玻璃离子和磷酸锌粘接剂。
树脂粘接剂与牙本质的粘接必须小心操作以提高粘接强度和最小化微渗漏。用树脂粘接金属桩的另外一个问题是根管治疗失败时去除金属桩比较困难，去除一个用树脂粘接良好的金属桩是很困难和比较耗时的，同时存在根折的风险，但是如果用树脂粘接剂粘接树脂桩就不会碰到这个问题，因为树脂桩很容易被去除，各种类型的纤维桩和树脂粘接剂的使用变得越来越普遍。Ferrari等在根管治疗后牙齿纤维桩粘接方面的修复做了大量的研究。5核的构造原则
当剩余牙体量不足时，核的构造是必须的，这种构造也提高了剩余牙体的固位和抗力，有学者描述了理想核材料所需要的特征，包括足够的抵抗咬合力的抗压强度、充分的挠曲强度、生物相容性、在核与牙齿的界面抵抗唾液的渗漏、易于操作、有粘接到牙体的能力、热膨胀和收缩系数与牙体组织相似、尺寸稳定性、难溶于水和防止继发龋。不幸的是，目前所有的材料都有它的优缺点，如此理想的材料并不存在。
最常用的核材料有铸造金合金、银汞、树脂和玻璃离子。金合金和银汞已经成功应用了很多年。因为它们有很高的强度和低溶解性，并且热膨胀系数也与牙齿相似。但是使用金属桩核是一种间接的方法，需要两次就诊。银汞需要一个较长的凝固时间使其在充填后难以立刻进行牙冠的牙体预备——如果需要全冠修复。在缺损严重的牙齿中。银汞核的使用也是一个挑战。许多患者担心合金中汞的存在，不管是否有科学证据支持其毒性的存在，金合金和银汞都没有良好的美学效果，尤其是用全瓷冠进行修复时。
树脂材料有很好的美学性能，尤其是在前牙用玻璃陶瓷全冠修复时，它有良好的强度和低溶解性。树脂的一些特点是聚合收缩、吸水膨胀和空隙的产生，因为它不能像银汞一样进行紧压，此外树脂不与氧化锌丁香油酚兼容。这可能会导致树脂固化不全。这些负面的特征如果没有被很好的处理则会导致微渗漏。根管封闭材料的正确去除和可压缩树脂的使用可能会有助于减少微渗漏。研究发现低黏滞、高填料核材料的混合型树脂是最好的核材料选择，低黏滞的树脂单体润湿性好，树脂核与纤维桩界面间很少有气泡与空洞形成，高填料核材料聚合时所产生的收缩应力小，而且高填料含量也可改善核材料的机械性能。
研究发现，玻璃离子拉伸和抗压缩强度较弱，作为核材料断裂韧性也较低，玻璃离子的弹性模量较低，和牙本质和牙釉质的粘接性能弱，可压缩性差而且易溶于水。因此，应避免将玻璃离子作为核材料。
综上所述，有多种不同设计、不同材料、不同类型的桩可用的原因是它们都有各自的优缺点。选择的标准应该包括：足够的强度、弹性模量、固位、生物相容性、美学和可去除性。新的纤维桩有很好的发展前景，但是还需要一个长期的临床效果评价。
桩修复空间的预备需要对牙齿的解剖有良好的了解以避免不必要的错误。用树脂粘接虽然提供了更好的固位，更少的微渗漏和更高的牙体组织抗力，但是操作过程必须一丝不苟，因为该操作技术敏感度很高。虽然许多有前景的材料可用并且也有其适应症，但仍需要长期的临床效果评价。当选择该种材料时医师应把这一原则谨记在心。, 百拇医药(周晓梅 高兰敏)