早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床研究(2)
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2 结果
2.1两组患者手术情况比较
A组手术时间、术中出血量及住院时间明显低于B组，差异均有高度统计学意义(均P<0.01)。见表1。
2.2 两组患者术后并发症及预后情况比较
A组术后局部皮瓣缺血1例，并发症发生率为2.08%(1/48)；B组术后并发皮下积液3例，局部皮瓣缺血3例，患侧上肢肿胀并活动受限2例，并发症发生率为16.67%(8/48)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访3~5年，两组患者术后局部复发率、远处转移率、3年及5年生存率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组局部复发患者均再次手术治愈。见表2。
2.3 两组患者术后乳房外形满意度评价
所有治疗结束半年后，对患者乳房外形进行评价，A组乳房外形评价良好比率为89.58%(43/48)，B组患侧乳房缺如。
3 讨论
自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，乳腺癌的治疗模式由“可以耐受的最大治疗”逐渐转变为“有效的最小治疗”，保乳手术成为乳腺癌，尤其是早期乳腺癌的治疗趋势[3]。随着乳腺癌筛查工作的广泛开展及对乳腺癌防患意识的提高，早期乳腺癌检出比例不断增加，患者对术后生活质量和美容外观的要求也在不断提高。但是我国目前乳腺癌的手术方式仍以改良根治术为主，接受保乳手术治疗的比例不到10%[4-5]。
保乳手术治疗中，外科医师常担心的是手术范围是否足够大，是否会增加局部复发和转移的可能。随着各项大宗临床试验的进行，对乳腺癌生物学特性有了更深入的认识。国内孔雷等[6]提出乳腺恶性肿瘤细胞存在跳跃式转移的现象，认为血运转移更具有重要意义。Fisher等[7]提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，早期，甚至是亚临床阶段，癌细胞可能已经通过血液循环转移到身体其他部位，手术切除癌肿和转移的腋窝淋巴结只是减轻机体的肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反应。对早期乳腺癌，保乳手术加术后放疗和改良根治术对生存率没有根本影响，因而力主缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗。随后，Jatoi等[8]对6个临床试验进行新的荟萃分析，结果再次证实，平均14.7年的随访中，保乳手术加术后放疗和根治术的总存活率无显著性差异。以上研究结果提示，早期乳腺癌保乳手术是安全有效的治疗方式。同时国内外大量资料表明保乳手术患者术后生活质量明显高于改良根治术。
回顾性分析我院收治的96例早期乳腺癌患者的临床资料，结果显示A组手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率明显优于B组(均P<0.01)；而对比术后局部复发率、远处转移率、3年及5年生存率，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组乳房外形良好比率89.58%，患者在躯体、心理、社会以及总体健康感觉等生存质量方面明显优于B组。保乳手术与改良根治手术相比具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、并发症少等优点，而局部复发率、远处转移率以及3年和5年生存率无明显差异，同时患者的生存质量明显提高，表明保乳手术治疗早期乳腺癌疗效明确，值得临床推广应用。
保乳手术应严格掌握适应证，如肿瘤直径<3.0 cm，距乳头2 cm以上，未浸润乳头、乳晕；钼靶及全身骨扫描等检查，确定肿瘤为单发且无远处转移；无保乳手术禁忌证等。还应考虑：①肿瘤与乳房体积之比，如果乳房体积较小，可能影响外形，保留乳房意义不大；②患者及家属自愿接受保乳治疗；③患者具备一定的经济能力，以确保术后放疗、化疗、内分泌治疗及随访等后续治疗的连续性及完整性。手术具体操作中应注意：①手术切口的设计一般应以保持较好乳房外形为原则，同时考虑手术操作方便；肿瘤位于外上象限行原发病灶与腋窝淋巴结整块切除；肿瘤位于其他象限行象限切除，另做平行于腋褶线的斜切口行腋淋巴结清扫。②肿瘤距切缘>2 cm时，术中切缘冰冻快检，如阳性则再扩大切除直至阴性避免术后局部复发。同时，围术期应与放疗科、肿瘤内科及病理科等多学科密切配合，根据患者个体情况选择不同的放化疗方案及内分泌治疗等综合治疗，保证疗效的前提下保留乳房的美容效果，确保患者以“有效的最小治疗”获得最大受益。
[参考文献]
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[2] 丘禹洪,周颉,傅建民.早期乳腺癌保乳术临床疗效及美学效果评定[J].实用医学杂志,2008,4(22):3927-3928.
[3] 王宁,黄林平.保乳手术的历史和发展[J].中日友好医院学报,2011,25(2):110-113.
[4] 张保宁.早期乳腺癌保乳手术的相关问题[J].中国肿瘤,2007,16(10):758-760.
[5] 宋立.62例早期乳腺癌保乳手术治疗临床分析[J].中国当代医药,2010,17(23):186-187.
[6] 孔雷,杨华丽,李炜.早期乳腺癌保乳手术与根治术的临床疗效分析[J].上海交通大学学报:医学版,2009,29(10):1266-1268 ......
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