球囊扩张椎体后凸成形注入骨水泥治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年10月~2010年5月收治的老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者30例，全部患者影像检查显示椎体后壁受损，椎管内有骨折块突入，椎管狭窄导致脊髓神经功能障碍，入院时均有腰背部疼痛。30例患者中，男13例，女17例，年龄67~79岁。受伤原因：交通伤9例，摔伤16例，其他5例。骨折节段：第8胸椎2例，第9胸椎2例，第10胸椎4例，第12胸椎4例，第11胸椎、第1腰椎、第2腰椎各6例。合并症：高血压12例，冠心病15例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病2例，肝硬化4例，其中合并2种疾病6例，合并3种疾病2例。临床考虑患者难以耐受传统切开复位内固定手术。
1.2 手术方法
全部患者行椎板切除、椎管减压，然后行开放后凸成形术，骨水泥固定。患者均行全身麻醉，患者取俯卧位，腹部线悬空，结合C形臂X线及术前影像资料确定伤锥位置，经椎弓根(腰椎)或旁椎弓根(胸椎)穿刺，单侧或双侧入路。正侧位透视下调整进针的角度和方向，推进穿刺针至椎体后缘皮质前方3~4 mm处，在透视下于椎体内钻出一条骨隧道，取出精细钻。将可扩张球囊置入骨隧道内，侧位透视显示其理想位置为椎体前3/4处，由后向前下斜行。在C形臂X线机的透视下，将碘海醇注入球囊内(3~4 ml，压力<2.07 MPa)，使球囊膨胀，抬升椎体终板，恢复椎体高度，纠正后凸畸形，并在椎体内形成一个供骨水泥填充的空腔。抽出碘海醇，拔出球囊，透视下注入骨水泥。椎弓根穿刺中避免损伤神经根及脊膜，注意显露椎体后壁，C形臂X线机监视骨水泥注入情况，发现骨水泥溢入椎管立即清洗，并用明胶海绵将硬膜与椎管分隔，以保护硬膜及神经根。术后检查止血完全，清洗充分后缝合，常规放置引流管，术后1周行X线检查。球囊扩张椎体后凸成形术：在压缩的椎体上钻孔，将一个特制的约15 mm大小的气囊送入椎体中心，然后给气囊充气，膨胀的气囊渐渐撑起塌陷的椎体。等到椎体外形恢复到正常椎体的样子时取出气囊，再通过该孔向椎体中心的空腔内注入骨水泥。骨水泥凝固后硬度比原来的骨质还强，这就保证了复原的椎体不会再被压缩。而脊柱的畸形也就被纠正了。见图1、2。
1.3 观察指标
记录患者手术情况，治疗前后采用视觉模拟评分(VAS)判断腰背部的疼痛变化，采用Oswestry指数评定腰背功能障碍程度，SF-36健康调查评分表评价其生活质量，评价患者疼痛改善情况及脊柱功能改善情况[3-4]。根据腰背部正侧位X线片评价患者椎体高度变化及Cobb角度改变。全部患者术后随访1年，比较治疗前、术后1周及术后1年各指标变化情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中及术后情况
所有手术均顺利完成，无严重手术并发症。有7个椎体发生骨水泥渗漏，均未出现临床症状。术后患者腰痛均明显缓解。本组患者单节手术时间为23.4~55.1min，平均(32.5±9.0)min，术中出血量为(220±60)ml，未出现围术期感染及心肺功能异常患者，术中3例骨水泥外渗，及时清除，术后2例切口脂肪液化，给予对症处理后好转，术后2例出现肺部感染，给予积极抗感染、排痰等治疗后好转，本组未出现脊髓神经损伤并发症。
2.2 随访情况
所有患者均获得随访，随访7~26个月，平均14个月，患者术后1周腰背部疼痛得到明显缓解，神经功能改善，术后3 d及术后12个月时椎体高度、VAS评分、Oswestry功能评分、Cobb角度均较治疗前降低，SF-36生活质量评分较治疗前升高，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d椎体高度、VAS评分、Oswestry功能评分、Cobb角度、SF-36生活质量评分与术后12个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
3 讨论
骨质疏松症是老龄化社会普遍存在的问题，由此引发的脊柱压缩骨折在治疗上难度很大。患者通常由于疼痛、不能站立而不得不长期卧床，因缺乏有效治疗手段，导致生活质量急剧下降，引发多种并发症[5-6]。由于承载，在病变晚期，伤椎进一步萎缩、疼痛及后出畸形加重，导致胸腔容积缩小、通气障碍、缺氧、心肺功能障碍，死亡明显增加，成为危害老年人身体健康的重要疾病[7]。我科用球囊扩张锥体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折获得成功，患者术后疼痛即刻消失，术后当天或次日即可下床活动。球囊扩张椎体后凸成形术功能：①缓解疼痛；②复位和稳定骨折；③恢复椎体的高度；④减少脊柱的畸形。球囊扩张椎体后凸成形术不仅能治疗压缩性骨折，还能治疗椎体内的血管瘤、骨髓瘤等肿瘤以及椎体爆裂性骨折[6]。球囊扩张锥体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩性骨折的思想是通过开放后凸成形术注入骨水泥，恢复椎体高度，同时及时行椎管减压，防止骨水泥外漏导致神经损害[7]。本组患者术后1周腰背部疼痛得到明显缓解，神经功能改善，术后1周及术后1年时VAS评分、ODI评分、Cobb角度均较治疗前降低，前后差异显著。但术后1年VAS评分、ODI评分及Cobb角度较术后1周无显著差异，证明了其在缓解疼痛、改善脊柱功能、维持稳定方面的长期有效性。
球囊扩张椎体后凸成形术最常见的并发症为骨水泥肺栓塞和骨水泥渗漏(椎间盘内，椎体前侧，椎体两侧，椎管内及周围静脉)[10-11]。本组无一例发生肺栓塞，7个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率为11.8%，与文献报道相比稍高，考虑与样本量较小以及骨折压缩严重有关。由于上述并发症均未伴随临床症状和体征，未予以特殊处理，因此对于骨质疏松性严重椎体压缩骨折，该方法仍是一种安全的手术方法。此外，研究显示对于椎体压缩性骨折，后凸成形术较椎体成形术骨水泥外溢率低，但是脊柱爆裂骨折后凸成形术时骨水泥外溢的几率大大增加[12]。本文笔者采用双侧椎板切除椎管减压，暴露范围广，减压充分，可直视下行后凸成形操作，此外最主要的是脊柱爆裂骨折成形时，骨水泥外溢的方向不可控，双侧开窗减压可及时发现对侧骨水泥外溢，并及时清除。
对于何种术式适合老年骨质疏松脊柱压缩性骨折患者，尚无统一定论，本文采用球囊扩张椎体后凸成形注入骨水泥治疗老年骨质疏松脊柱压缩性骨折，效果良好，笔者认为对于椎体后壁受损、骨折块突入椎管、脊髓神经功能障碍者该方法可行，但远期效果还需进一步随访观察。
[参考文献]
[1] 康列和,刘文和.胸腰椎严重爆裂骨折前路内固定治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):62-63.
[2] 郑光新,赵晓鸥,刘广林,等.Oswestry功能障碍指数评定腰痛患者的可信性[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(4):13-15.
[3] 刘延东,刘景生.胸腰椎爆裂骨折机制及保守治疗的研究进展[J].中国骨伤,2004,17(4):254-256.
[4] Verlaan JJ，Dickerhof CH. Buchena E, et al ......
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