双重染色内镜在消化道早癌诊断中的重要价值(2)
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[Key words] Pigment endoscopy; Early cancer; Digestive tract
染色法内镜(chromoendoscopy)又称色素内镜，应用于临床已有40余年历史。该项技术对早期消化道肿瘤的诊断价值明显优于普通内镜检查[1]，国内多应用单一染色剂染色，作者在内镜检查过程中进行醋酸-卢戈碘液、醋酸-美兰的双重染色，与同期普通内镜检查比较分析，探讨双重染色内镜在消化道早癌中的诊断价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月~2010年12月在丰台医院消化内镜中心进行胃肠镜检查的患者1 880例，分成观察组和对照组，观察组406例，男257例，女149例；年龄24~83岁，平均55.6岁；其中，胃镜322例，肠镜84例。对照组1 474例，男835例，女639例；年龄18~82岁，平均50.2岁；胃镜1136例，肠镜338例。除外进展期癌、溃疡、平滑肌瘤等，在常规检查发现可疑病灶(消化道黏膜有隆起、糜烂、粗糙不平、颜色改变)的同时，观察组进行内镜下双重染色，并行病理检查，对照组采取经验性活检取材病理检查，观察两组差异性。
1.2 方法
采用Olympus GIF/CF 240型电子胃/肠镜，检查发现病变后，于活检孔插入喷洒管接近病变，直视下先予生理盐水冲洗并吸引至黏膜表面清洁无黏液附着后喷洒2%醋酸溶液20 ml，1 min后以生理盐水冲洗，观察摄片，再予1.25%卢戈碘液(食道)或0.5%美兰(胃、结直肠)20 ml喷洒，1 min后以0.9%生理盐水冲洗，观察摄片，于病变显露部位取病理检查。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组406例染色病例中，食管黏膜染色213例，两组食管黏膜病变检出情况见表1。于浅染区取活检，病理报告食管炎22例，于不染区取活检，病理报告Barrett食管7例，早癌4例，总检出率15.5%，与对照组比较有显著差异(P<0.01)。观察组中重度非典型增生及食管早癌检出率为8.0%，对照组为1.2%，两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。
胃黏膜染色109例，两组胃黏膜病变检出情况见表2。异常着色区域中，于着淡蓝色病变取活检病理报告萎缩/肠化生23例，轻度不典型增生22例；中度不典型增生15例，于着深蓝病变取活检病理报告重度不典型增生5例，早癌7例，总检出率66.1%。与对照组比较有显著差异(P<0.01)。观察组中重度非典型增生及早期胃癌检出率为24.8%，对照组为1.6%，两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。
肠黏膜染色84例，两组肠黏膜病变检出情况见表3。于肿胀深染区域取活检病理报告腺瘤性息肉38例，轻度非典型增生20例，中度非典型增生3例，重度非典型增生5例，早癌1例，总检出率79.8%。与对照组比较有显著差异(P<0.01)。观察组中重度非典型增生及结直肠早癌检出率为10.7%，对照组为0.6%，两组比较差异有高度统计这意义(P<0.01)。
3 讨论
消化道早期癌症是指癌组织局限于黏膜下层以内，未累及固有肌层，包括黏膜内癌和黏膜下癌，而癌前病变主要指中重度不典型增生。消化道早癌由于病灶微小，普通内镜不易发现，容易漏诊和误诊，因此，如何早期发现至关重要。色素内镜的应用弥补了普通内镜的不足，染色后对小病灶的检出率可比常规方法提高2~3倍[2]，达到早期诊断及治疗的目的。其原理是在一般内镜观察时辅助使用各种色素，从而使病变的形态及范围更清晰，继而有针对性地活检，以提高病变检出率。目前常用的染色剂有卢戈液、美兰、靛胭脂等。
卢戈碘液是诊断食管癌常用的色素之一。正常食管鳞状上皮内含有丰富的糖原，遇碘呈棕褐色，而柱状上皮则不染色。因食管癌细胞内糖原含量减少甚至消失，遇碘则呈淡染或不染色；不典型增生病灶的糖原含量减少，呈现不同程度的淡染。美兰正常黏膜不吸收，但可被糜烂、溃疡和癌组织吸收染成蓝色，可清楚地显示黏膜微细变化，常用于胃、结肠病变的诊断[3]。
单一色素法有其局限性， 由于染色剂浓度不一、喷洒方法不当、个体差异等因素， 可出现病变处染色深浅、定位不准确或病变遗漏等。作者通过临床观察发现应用新型染色剂醋酸进行食管、胃及结直肠的黏膜染色，可使病变明显显露，再配合卢戈碘液、美兰染色，病变形态及范围更趋清晰，从而提高诊断准确率。
醋酸喷洒胃黏膜后，细胞内pH下降，出现暂时性脱水，异常的核浆比例显现出来，细胞核妨碍光线传导，表现为上皮变白，2~3 min恢复原色。反应的强弱与细胞核内染色质的多少有关[4-5]。由于不正常上皮细胞核容量增加，因此，黏膜不典型增生区域得以显现。早期大肠癌的内镜下表现多样，隆起性的腺瘤癌变内镜下较易发现，而扁平型病变(Ⅱ型病变)内镜下则较易遗漏[6]，俞力等[7]发现醋酸喷洒可增加全结肠隆起病变的检出率。
本组研究通过内镜下醋酸-卢戈碘液、醋酸-美兰的双重染色法，对可疑病变进行病理活检，结果食管中重度非典型增生及早癌检出率为8.0%，胃中重度非典型增生及早期癌检出率为24.8%，结直肠中重度非典型增生及早癌检出率为10.7%，明显高出对照组。提示醋酸-卢戈碘液、醋酸-美兰的双重染色法可提高消化道早癌及癌前病变的检出率，与文献[8]报道一致。
本组12例消化道早癌中9例内镜下表现黏膜红斑，微凹陷或凹凸不平的糜烂灶，经醋酸染色后病变边缘明显肿胀隆起，中央凹陷，再经卢戈液或美兰染色后，凹凸面对比显著。3例内镜下表现为微隆起病变，经醋酸染色后肿胀明显，边界清晰，再经美兰染色后，黏膜表面腺体结构趋显，可清晰地观察腺管开口形态。
内镜下醋酸-卢戈碘液、醋酸-美兰的双重染色方法简便，可提高消化道早癌及癌前病变的诊断率，具有较高应用价值，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] Kiesslich R, Von Bergh M, Hahn M, et al Chromoendoscopy with indigocarmine in proves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon [J]. Endoscopy,2001,33(12):1001-1006.
[2] 张维国,王思霞,田晓丹.38例早期胃癌的胃镜诊断与临床分析[J] ......
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