曲径通幽,阻断肾动脉交感神经可征服顽固性高血压(1)
“天津市第一中心医院卢成志主任借鉴国际治疗经验，在我国率先运用经导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压取得了良好的效果，无疑是我国高血压诊疗水平提升的又一个新的里程碑”。这是中国医师协会心血管医师分会会长霍勇教授，针对天津市第一中心医院心脏科主任卢成志教授多年来致力于“经导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压”的研究成就，所做出的中肯评价。
据记者了解，卢成志教授长期从事心血管内科临床教学和科研工作，在冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等疾病诊疗及研究方面具有极为丰富的临床经验。他在亚太地区最早开展了顽固性高血压皮肾交感神经去神经化治疗；他和他的团队在这一领域所取得的成就，在国内外医学界颇有影响。针对这一话题，本刊记者对卢成志教授做了深入采访。
高血压是一种“心血管综合征”
采访一开始，卢成志教授首先介绍说，高血压是我国人群脑卒中及心脏病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管病发病及死亡的增长态势。近年来，我国人群高血压患病率一直处于增长态势，每5个成人中就有2人患高血压；2002年发病人数即高达1.6亿，估计目前全国高血压患者至少达到2亿人。但我国在高血压知晓率、治疗率和控制率方面却远远落后于发达国家。而且，流行病学调查数据表明，京津地区历来是我国高血压的高发区。鉴于京津地区的高血压患者数量众多，不仅患者及其家庭的生活质量很差，而且造成了巨大的社会经济负担。因此，天津市第一中心医院非常重视高血压疾病的防治工作，坚持跟踪国际上高血压治疗领域的最新进展，不断总结实践经验，努力提高临床治疗水平，在我国率先运用经导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压，并取得了良好的效果，为患者解决了多年来的痛苦。
, 百拇医药
卢成志教授接着说：“多年的循证医学研究结果证实，高血压是一种‘心血管综合征’，需要根据心血管总危险因素决定治疗措施，因此应关注多种危险因素的综合干预。同时，高血压患者的风险之一是靶器官损害，因此，我们不仅要关注降压达标，也需要关注预防心血管事件和靶器官损害的进展，还要强调靶器官损害评估的必要性——心血管保护、减少心衰、脑卒中、肾衰等的发生，降低死亡率是降压治疗的最终目标。”
“在临床实践中，我们会经常遇到一些药物治疗无效的顽固性高血压患者。”卢成志教授继续介绍说，“顽固性高血压我们也称之为难治性高血压。这些患者由于血压长期得不到控制，会出现靶器官的损害。对于这类患者，目前急需要一些更有效的治疗手段进行处理，而这些病人往往最终导致心脑血管事件，所以一些新的方法的推出对于治疗顽固性高血压，具有十分重要的意义和价值。”
卢成志教授接着介绍说：“顽固性高血压是我们的团队长期跟踪的临床课题。尽管各种剂型的高血压药物层出不穷，但临床上仍能见到很多患者饱受煎熬。因为针对顽固性高血压，目前并无标准的治疗方法。虽然能通过生活方式的改变和合理的药物联合治疗，使一部分顽固性高血压得到控制，但仍有10%左右的高血压患者在使用三种以上的降压药物之后，仍不能达到目标血压。对于这类高血压患者，亟待有更加有效的治疗手段。”
, 百拇医药
两年前开始的攻关研究终结硕果
介绍完顽固性高血压的相关情况后，卢成志教授接着说：“在跟踪国际高血压病治疗最新进展的过程中我们注意到，在2009年的美国ACC年会上，公布了一项由澳大利亚墨尔本莫纳什大学心血管研究与治疗中心主任亨利·克拉姆Krum教授牵头完成的一项研究结果，并在全世界引起广泛重视——运用连接射频发生器的导管，经皮进入肾动脉阻断肾动脉周围交感神经，可显著降低顽固性高血压病人的血压。该疗法使30%的药物治疗无效的高血压患者受益。”
卢成志教授说，著名医学杂志《柳叶刀》和《新英格兰杂志》发表了这项研究结果：通过干扰肾脏周围神经来治疗严重高血压的疗法效果显著。一些接受这一疗法的病人血压逐渐正常，甚至不需再服药。它运用微创的介入治疗方法，对病人损伤很小。整个治疗过程不用开刀，是将射频消融导管导入肾动脉，发出射频能量阻断支配肾脏的交感神经。
“莫纳什大学血管研究与治疗中心的这项研究成果令人振奋!”卢成志教授接着介绍道，根据这项研究成果，天津市第一中心医院心血管中心组成了以卢成志教授为主导的科研团队，从两年前开始进行经导管射频消融去肾动脉交感神经术攻关课题研究。他们在进行了充分的前期实验性动物研究之后，利用治疗心律失常的射频消融导管，于今年7月至9月间，对5例顽固性高血压患者进行经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗。全部5例手术均获得满意效果，患者术后血压明显降低，急性期及早期结果明显优于国外临床研究阶段的射频消融方法，患者血压水平分别由术前的248/105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg，190/90mmHg和170/105mmHg降到了术后的135/75mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。其中1名合并鼾症的患者，除血压控制良好外，术后打鼾现象也基本消失；3名合并肾功能不全的患者，术后肌酐水平也有所下降，分别从术前的146.5mmol/L、391.4mmol/L和155.1mmol/L下降到122.1mmol/L、357.5mmol/L和135.2mmol/L，且手术过程中没有发生任何操作相关的并发症，术后患者恢复良好，均好转出院；术后停用或服用较少的降压药物使血压维持在较理想水平。第一例患者3个月随访时血压为150/95mmHg。
, http://www.100md.com
上述5例顽固性高血压患者，在卢成志教授主导下进行的经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗后所取得的临床研究结果，标志着我国心内科领域诞生了一个飞跃性的事实：天津市第一中心医院的心内科在我国率先运用经皮导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压，已经在临床上取得良好效果!
曾经被忽略的外科手术
随后，卢成志教授梳理了一下这项研究的“理论脉络”。他详细解释说：“在高血压当中，交感神经升高是兴奋的因素，当交感活性增高的时候，就会引起心脏问题、代谢问题，同样会引起肾脏的问题。那么，肾脏的交感活性增加，就会引起肾血管收缩，也会引起肾素血管紧张素醛固酮系统激活，这些都会导致肾脏的损害，所以肾脏的交感活性过高时，就会引起一系列血压增高的现象。在临床上我们看到，原发性高血压患者的交感活性要比正常人明显上升，这说明高血压病人有高交感神经激活现象，那么肾脏交感神经去除之后会出现什么样的改变呢？”
, 百拇医药 卢成志教授接着介绍说，在此之前，国外有许多学者进行的诸多动物模型的实验，都已经证明阻断肾交感神经不但能够使血压下降，并且对交感神经过度激活的慢性器官特异性疾病产生影响。实验还证明阻断肾交感神经能改善左心室肥厚和胰岛素抵抗，而后者则可能减少主要心血管事件的发生，如中风和心肌梗塞。Boer PA等为研究肾神经在自发性高血压大鼠中肾钠吸收和排泄的作用，观察了肾去神经术后自发性高血压大鼠尿钠排泄的变化，结果发现肾去神经术后可消除自发性高血压大鼠的尿钠排泄下降。McBryde FD等则发现双侧肾交感神经切除后可延缓血管紧张素Ⅱ诱导的新西兰大白兔高血压的发生，但不能阻止高血压的发展。Evans RG等发现急性肾去神经不改变肾血流动力学或肾排泄功能，但能降低肾素活性溢出。Grisk O等研究发现自发性高血压大鼠进行新生鼠去交感神经肾移植术后对大鼠肾功能有慢性改变，并导致平均动脉压下降。长期一侧肾去神经是研究肾交感神经对肾功能调节作用的一种好的方法，但这种方法会否造成肾对儿茶酚胺的高反应，则成为人们的困惑。Ramchandra R等的研究指出：和急性肾去神经或非去神经肾相比，实验兔长期一侧肾去神经并不会增加肾对儿茶酚胺的反应。为研究慢性去神经对肾血管结构和功能的影响，Shweta A等对6周龄自发性高血压大鼠进行了一侧肾去神经术，结果发现：一侧肾去神经对高血压的发展没有明显的影响，仅可造成小叶间动脉腔的狭窄，对小叶间动脉和弓状动脉壁没有影响，而且对出球动脉和入球动脉腔直径也没有影响，作者由此得出结论：虽然双侧肾去神经可延缓自发性高血压鼠的高血压的发展，但一侧肾去神经则不能，这提示一侧完整肾足可驱动自发性高血压鼠高血压的发展。Jacob F等的研究指出：虽然肾交感神经在高血压发展中有很重要的作用，但其他因素的影响也不可忽略。, 百拇医药(刘志学)
据记者了解，卢成志教授长期从事心血管内科临床教学和科研工作，在冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等疾病诊疗及研究方面具有极为丰富的临床经验。他在亚太地区最早开展了顽固性高血压皮肾交感神经去神经化治疗；他和他的团队在这一领域所取得的成就，在国内外医学界颇有影响。针对这一话题，本刊记者对卢成志教授做了深入采访。
高血压是一种“心血管综合征”
采访一开始，卢成志教授首先介绍说，高血压是我国人群脑卒中及心脏病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管病发病及死亡的增长态势。近年来，我国人群高血压患病率一直处于增长态势，每5个成人中就有2人患高血压；2002年发病人数即高达1.6亿，估计目前全国高血压患者至少达到2亿人。但我国在高血压知晓率、治疗率和控制率方面却远远落后于发达国家。而且，流行病学调查数据表明，京津地区历来是我国高血压的高发区。鉴于京津地区的高血压患者数量众多，不仅患者及其家庭的生活质量很差，而且造成了巨大的社会经济负担。因此，天津市第一中心医院非常重视高血压疾病的防治工作，坚持跟踪国际上高血压治疗领域的最新进展，不断总结实践经验，努力提高临床治疗水平，在我国率先运用经导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压，并取得了良好的效果，为患者解决了多年来的痛苦。
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卢成志教授接着说：“多年的循证医学研究结果证实，高血压是一种‘心血管综合征’，需要根据心血管总危险因素决定治疗措施，因此应关注多种危险因素的综合干预。同时，高血压患者的风险之一是靶器官损害，因此，我们不仅要关注降压达标，也需要关注预防心血管事件和靶器官损害的进展，还要强调靶器官损害评估的必要性——心血管保护、减少心衰、脑卒中、肾衰等的发生，降低死亡率是降压治疗的最终目标。”
“在临床实践中，我们会经常遇到一些药物治疗无效的顽固性高血压患者。”卢成志教授继续介绍说，“顽固性高血压我们也称之为难治性高血压。这些患者由于血压长期得不到控制，会出现靶器官的损害。对于这类患者，目前急需要一些更有效的治疗手段进行处理，而这些病人往往最终导致心脑血管事件，所以一些新的方法的推出对于治疗顽固性高血压，具有十分重要的意义和价值。”
卢成志教授接着介绍说：“顽固性高血压是我们的团队长期跟踪的临床课题。尽管各种剂型的高血压药物层出不穷，但临床上仍能见到很多患者饱受煎熬。因为针对顽固性高血压，目前并无标准的治疗方法。虽然能通过生活方式的改变和合理的药物联合治疗，使一部分顽固性高血压得到控制，但仍有10%左右的高血压患者在使用三种以上的降压药物之后，仍不能达到目标血压。对于这类高血压患者，亟待有更加有效的治疗手段。”
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两年前开始的攻关研究终结硕果
介绍完顽固性高血压的相关情况后，卢成志教授接着说：“在跟踪国际高血压病治疗最新进展的过程中我们注意到，在2009年的美国ACC年会上，公布了一项由澳大利亚墨尔本莫纳什大学心血管研究与治疗中心主任亨利·克拉姆Krum教授牵头完成的一项研究结果，并在全世界引起广泛重视——运用连接射频发生器的导管，经皮进入肾动脉阻断肾动脉周围交感神经，可显著降低顽固性高血压病人的血压。该疗法使30%的药物治疗无效的高血压患者受益。”
卢成志教授说，著名医学杂志《柳叶刀》和《新英格兰杂志》发表了这项研究结果：通过干扰肾脏周围神经来治疗严重高血压的疗法效果显著。一些接受这一疗法的病人血压逐渐正常，甚至不需再服药。它运用微创的介入治疗方法，对病人损伤很小。整个治疗过程不用开刀，是将射频消融导管导入肾动脉，发出射频能量阻断支配肾脏的交感神经。
“莫纳什大学血管研究与治疗中心的这项研究成果令人振奋!”卢成志教授接着介绍道，根据这项研究成果，天津市第一中心医院心血管中心组成了以卢成志教授为主导的科研团队，从两年前开始进行经导管射频消融去肾动脉交感神经术攻关课题研究。他们在进行了充分的前期实验性动物研究之后，利用治疗心律失常的射频消融导管，于今年7月至9月间，对5例顽固性高血压患者进行经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗。全部5例手术均获得满意效果，患者术后血压明显降低，急性期及早期结果明显优于国外临床研究阶段的射频消融方法，患者血压水平分别由术前的248/105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg，190/90mmHg和170/105mmHg降到了术后的135/75mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。其中1名合并鼾症的患者，除血压控制良好外，术后打鼾现象也基本消失；3名合并肾功能不全的患者，术后肌酐水平也有所下降，分别从术前的146.5mmol/L、391.4mmol/L和155.1mmol/L下降到122.1mmol/L、357.5mmol/L和135.2mmol/L，且手术过程中没有发生任何操作相关的并发症，术后患者恢复良好，均好转出院；术后停用或服用较少的降压药物使血压维持在较理想水平。第一例患者3个月随访时血压为150/95mmHg。
, http://www.100md.com
上述5例顽固性高血压患者，在卢成志教授主导下进行的经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗后所取得的临床研究结果，标志着我国心内科领域诞生了一个飞跃性的事实：天津市第一中心医院的心内科在我国率先运用经皮导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压，已经在临床上取得良好效果!
曾经被忽略的外科手术
随后，卢成志教授梳理了一下这项研究的“理论脉络”。他详细解释说：“在高血压当中，交感神经升高是兴奋的因素，当交感活性增高的时候，就会引起心脏问题、代谢问题，同样会引起肾脏的问题。那么，肾脏的交感活性增加，就会引起肾血管收缩，也会引起肾素血管紧张素醛固酮系统激活，这些都会导致肾脏的损害，所以肾脏的交感活性过高时，就会引起一系列血压增高的现象。在临床上我们看到，原发性高血压患者的交感活性要比正常人明显上升，这说明高血压病人有高交感神经激活现象，那么肾脏交感神经去除之后会出现什么样的改变呢？”
, 百拇医药 卢成志教授接着介绍说，在此之前，国外有许多学者进行的诸多动物模型的实验，都已经证明阻断肾交感神经不但能够使血压下降，并且对交感神经过度激活的慢性器官特异性疾病产生影响。实验还证明阻断肾交感神经能改善左心室肥厚和胰岛素抵抗，而后者则可能减少主要心血管事件的发生，如中风和心肌梗塞。Boer PA等为研究肾神经在自发性高血压大鼠中肾钠吸收和排泄的作用，观察了肾去神经术后自发性高血压大鼠尿钠排泄的变化，结果发现肾去神经术后可消除自发性高血压大鼠的尿钠排泄下降。McBryde FD等则发现双侧肾交感神经切除后可延缓血管紧张素Ⅱ诱导的新西兰大白兔高血压的发生，但不能阻止高血压的发展。Evans RG等发现急性肾去神经不改变肾血流动力学或肾排泄功能，但能降低肾素活性溢出。Grisk O等研究发现自发性高血压大鼠进行新生鼠去交感神经肾移植术后对大鼠肾功能有慢性改变，并导致平均动脉压下降。长期一侧肾去神经是研究肾交感神经对肾功能调节作用的一种好的方法，但这种方法会否造成肾对儿茶酚胺的高反应，则成为人们的困惑。Ramchandra R等的研究指出：和急性肾去神经或非去神经肾相比，实验兔长期一侧肾去神经并不会增加肾对儿茶酚胺的反应。为研究慢性去神经对肾血管结构和功能的影响，Shweta A等对6周龄自发性高血压大鼠进行了一侧肾去神经术，结果发现：一侧肾去神经对高血压的发展没有明显的影响，仅可造成小叶间动脉腔的狭窄，对小叶间动脉和弓状动脉壁没有影响，而且对出球动脉和入球动脉腔直径也没有影响，作者由此得出结论：虽然双侧肾去神经可延缓自发性高血压鼠的高血压的发展，但一侧肾去神经则不能，这提示一侧完整肾足可驱动自发性高血压鼠高血压的发展。Jacob F等的研究指出：虽然肾交感神经在高血压发展中有很重要的作用，但其他因素的影响也不可忽略。, 百拇医药(刘志学)