1例初产妇分娩期自发性子宫不完全破裂的抢救及护理体会
[关键词] 子宫不完全破裂；分娩期；自发性
[中图分类号] R714.46 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)12(a)-192-01
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡，其发生率为0.005%~0.8%[1]。我科于2011年3月24日成功抢救1例初产妇分娩期子宫不完全破裂的患者，现将抢救及护理体会报道如下：
1 临床资料
患者，28岁，因“G3P0，停经39+4周，阴道流液2+ h”于2011年3月23日23:30急诊入院。患者孕前及孕期检查均正常，无不良孕产史，入院时产科及各项辅助检查正常，严密观察待产，末采取任何干预措施，产程进展顺利，于次日9:17在会阴侧切下顺利分娩一活男婴，新生儿体重3 200 g，身长49 cm，Apgar评分1 min 9分(肌张力减1分)，5、10 min均评10分，9:22胎盘胎膜自然娩出，完整，胎盘娩出后子宫下段收缩欠佳，予徒手按摩子宫并予缩宫素20 U宫颈注射，子宫收缩好转，检查软产道见阴道右侧壁有一大小1 cm × 2.0 cm血肿，刺破后予8字缝合，常规缝合会阴伤口，会阴切口皮肤行皮内缝合，产时共出血约400 ml。出产房时测血压105/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、脉搏90次/min，子宫收缩好，阴道流血少。11:40患者出现阴道出血量增多，色红，无血凝块，量约200 ml，血压80/60 mm Hg，脉搏100次/min，立即推入产房检查，并建立双侧静脉通道、交叉合血，加压输注5%GNS 500 ml及低分子右旋糖苷500 ml，行产科软产道检查未见明显异常，子宫收缩差，予徒手加压按摩子宫，宫颈注射欣母沛250 μg，阴道出血无明显缓解，血压50~100/30~70 mm Hg、心率110~130次/min，氧饱和度90%~98%，患者神志清楚，考虑继发性子宫收缩乏力、失血性休克，拟行介入手术，同时请麻醉科、ICU、输血科会诊，行床旁B超及心电图，阴道仍持续出血，为暗红色不凝血，再次予宫体注射欣母沛250 μg，予输红细胞悬液400 ml，血浆400 ml，冷沉淀10 U，13:15患者出现烦燥不安，神志模糊，阴道出血无明显减少，且血液不凝，子宫轮廓不清，血压92/64 mm Hg、心率116次/min、血氧饱和度90%，产后累计出血约2 900 ml，考虑患者可能出现了凝血功能障碍及DIC，经与各专家会诊讨论，并与患者家属沟通，决定立即在产房就地急诊行全子宫切除术。13:20血压95/64 mm Hg、心率114次/min、血氧饱和度96%，立即在全麻下行全子宫切除术，手术顺利，术中出血400 ml，共输红细胞1 600 ml，血浆800 ml，冷沉淀10 U，尿量758 ml，术后剖视子宫见子宫体下段右后方有一长约5.0 cm、深0.3 cm裂口。术中患者生命体征平稳，术后转ICU治疗4 d后回普通病房继续观察治疗，于4月2日出院。42 d后随访，恢复良好。
2讨论
子宫破裂多发生在难产、多产和子宫曾经手术或有过损伤的孕妇，其孕产妇的死亡率高达5%~12%。初产妇在分娩期发生子宫自发性不完全破裂在国内外资料中尚未见报道，有报道初产妇孕晚期自发子宫角部破裂[2]和初产妇孕晚期子宫浆膜下静脉破裂[3]。该患者为不完全子宫破裂，且位于子宫后壁下段近宫体部，软产道检查无法发现，仅表现为阴道流血，给促进子宫收缩药物及按摩子宫后阴道出血未见好转，通过对该患者病史的询问，分析其发生子宫不完全性破裂原因可能为：2次人工流产史使子宫肌纤维发生病理改变，宫壁变薄，且组织脆弱，易造成破裂；入院后行多次胎心监护及宫缩监测，提示该患者临产后宫缩较频较强，进入活跃期后宫缩每1.5~2.0分钟一次，每次持续30~35 s，宫腔压力最高时达70 mm Hg。
3 体会
3.1加强孕前健康宣教
做好计划生育宣传，减少妊娠次数，避免不必要的人工流产和引产。
3.2严密观察产程进展
重视孕产妇主诉，评估腹痛性质和程度，除监测胎儿宫内情况外，要区分宫缩腹痛和先兆子宫破裂，观察子宫下段有无固定压痛，有无病理性缩复环。对宫缩过频过强的孕妇，可适当用小剂量宫缩抑制剂来缓解。
3.3加强产后2~6 h的观察
产后准确估计阴道流血量，监测血压、脉搏，观察子宫底高度、子宫轮廓及硬度。
3.4 加强业务知识和急救技能的学习
产科患者病情变化快且来得凶猛，需要医护人员具备高度的责任心、丰富的临床经验、迅速的疾病判断能力和急救应急能力，以便及时有效地发现异常情况，做出准确快速的处理。同时医护之间有效的配合是使危重患者转危为安的关键。
[参考文献]
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:230-232.
[2] 朱继文,李虹.初产妇孕晚期自发子宫角部破裂1例[J].实用妇产科杂志,2009,25(6):363.
[3] 刘宏.妊娠晚期子宫浆膜下静脉破裂出血1例[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(10):795.
(收稿日期：2011-08-15), http://www.100md.com(王贤华 俞丽丽)
[中图分类号] R714.46 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)12(a)-192-01
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡，其发生率为0.005%~0.8%[1]。我科于2011年3月24日成功抢救1例初产妇分娩期子宫不完全破裂的患者，现将抢救及护理体会报道如下：
1 临床资料
患者，28岁，因“G3P0，停经39+4周，阴道流液2+ h”于2011年3月23日23:30急诊入院。患者孕前及孕期检查均正常，无不良孕产史，入院时产科及各项辅助检查正常，严密观察待产，末采取任何干预措施，产程进展顺利，于次日9:17在会阴侧切下顺利分娩一活男婴，新生儿体重3 200 g，身长49 cm，Apgar评分1 min 9分(肌张力减1分)，5、10 min均评10分，9:22胎盘胎膜自然娩出，完整，胎盘娩出后子宫下段收缩欠佳，予徒手按摩子宫并予缩宫素20 U宫颈注射，子宫收缩好转，检查软产道见阴道右侧壁有一大小1 cm × 2.0 cm血肿，刺破后予8字缝合，常规缝合会阴伤口，会阴切口皮肤行皮内缝合，产时共出血约400 ml。出产房时测血压105/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、脉搏90次/min，子宫收缩好，阴道流血少。11:40患者出现阴道出血量增多，色红，无血凝块，量约200 ml，血压80/60 mm Hg，脉搏100次/min，立即推入产房检查，并建立双侧静脉通道、交叉合血，加压输注5%GNS 500 ml及低分子右旋糖苷500 ml，行产科软产道检查未见明显异常，子宫收缩差，予徒手加压按摩子宫，宫颈注射欣母沛250 μg，阴道出血无明显缓解，血压50~100/30~70 mm Hg、心率110~130次/min，氧饱和度90%~98%，患者神志清楚，考虑继发性子宫收缩乏力、失血性休克，拟行介入手术，同时请麻醉科、ICU、输血科会诊，行床旁B超及心电图，阴道仍持续出血，为暗红色不凝血，再次予宫体注射欣母沛250 μg，予输红细胞悬液400 ml，血浆400 ml，冷沉淀10 U，13:15患者出现烦燥不安，神志模糊，阴道出血无明显减少，且血液不凝，子宫轮廓不清，血压92/64 mm Hg、心率116次/min、血氧饱和度90%，产后累计出血约2 900 ml，考虑患者可能出现了凝血功能障碍及DIC，经与各专家会诊讨论，并与患者家属沟通，决定立即在产房就地急诊行全子宫切除术。13:20血压95/64 mm Hg、心率114次/min、血氧饱和度96%，立即在全麻下行全子宫切除术，手术顺利，术中出血400 ml，共输红细胞1 600 ml，血浆800 ml，冷沉淀10 U，尿量758 ml，术后剖视子宫见子宫体下段右后方有一长约5.0 cm、深0.3 cm裂口。术中患者生命体征平稳，术后转ICU治疗4 d后回普通病房继续观察治疗，于4月2日出院。42 d后随访，恢复良好。
2讨论
子宫破裂多发生在难产、多产和子宫曾经手术或有过损伤的孕妇，其孕产妇的死亡率高达5%~12%。初产妇在分娩期发生子宫自发性不完全破裂在国内外资料中尚未见报道，有报道初产妇孕晚期自发子宫角部破裂[2]和初产妇孕晚期子宫浆膜下静脉破裂[3]。该患者为不完全子宫破裂，且位于子宫后壁下段近宫体部，软产道检查无法发现，仅表现为阴道流血，给促进子宫收缩药物及按摩子宫后阴道出血未见好转，通过对该患者病史的询问，分析其发生子宫不完全性破裂原因可能为：2次人工流产史使子宫肌纤维发生病理改变，宫壁变薄，且组织脆弱，易造成破裂；入院后行多次胎心监护及宫缩监测，提示该患者临产后宫缩较频较强，进入活跃期后宫缩每1.5~2.0分钟一次，每次持续30~35 s，宫腔压力最高时达70 mm Hg。
3 体会
3.1加强孕前健康宣教
做好计划生育宣传，减少妊娠次数，避免不必要的人工流产和引产。
3.2严密观察产程进展
重视孕产妇主诉，评估腹痛性质和程度，除监测胎儿宫内情况外，要区分宫缩腹痛和先兆子宫破裂，观察子宫下段有无固定压痛，有无病理性缩复环。对宫缩过频过强的孕妇，可适当用小剂量宫缩抑制剂来缓解。
3.3加强产后2~6 h的观察
产后准确估计阴道流血量，监测血压、脉搏，观察子宫底高度、子宫轮廓及硬度。
3.4 加强业务知识和急救技能的学习
产科患者病情变化快且来得凶猛，需要医护人员具备高度的责任心、丰富的临床经验、迅速的疾病判断能力和急救应急能力，以便及时有效地发现异常情况，做出准确快速的处理。同时医护之间有效的配合是使危重患者转危为安的关键。
[参考文献]
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:230-232.
[2] 朱继文,李虹.初产妇孕晚期自发子宫角部破裂1例[J].实用妇产科杂志,2009,25(6):363.
[3] 刘宏.妊娠晚期子宫浆膜下静脉破裂出血1例[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(10):795.
(收稿日期：2011-08-15), http://www.100md.com(王贤华 俞丽丽)