小剂量多巴酚丁胺负荷超声结合心肌背向散射评价存活心肌(2)
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1.3 检查方法
于冠脉介入术前1周内行二维超声(2DE)、LDDSE及LDDSE结合IBS检查，冠脉介入术后3个月复查二维超声。存活心肌判定标准：术后3个月复查2DE ≥2个相邻异常节段收缩功能改善为存活心肌[1]。
1.3.1 DSE检查 方案：多巴酚丁胺经外周静脉用输液泵均匀推注，每5分钟分级递增。多巴酚丁胺剂量依次为5、10 μg/(kg·min)。用药前后各阶段记录肱动脉血压、心率及二维超声心动图，并心电监护持续全过程。受检前24 h停用硝酸类、钙拮抗剂、受体阻滞剂等抗心绞痛药物。分析方法：参照美国超声心动图学会(ASE)的16个节段划分法。对室壁各节段半定量记分，采用4分法。相邻两个异常节段室壁运动改善定义为存活心肌。
1.3.2 IBS检查 将超声仪调至超声组织定征状态，调整机器设置获得满意的图像,在试验过程中各项设置保持不变。分别在静息状态下及注药量在5、10 μg/(kg·min)时存储取全心尖切面(长轴、二腔、四腔)动态图。用长椭圆形取样框(21×21像素)，将感性趣区置于各壁中段心肌内，用轨迹球手动跟踪取样区。脱机测量背向散射积分变异幅度(CVIB)，标化CVIB(CVIB%=CVIB/IBS×100%)。
1.3.3 LDDSE结合IBS 在负荷超声过程中，以多巴酚丁胺10 μg负荷下CVIB值与静息时CVIB值的最大变化值(K)作为一定量指标。设定静息时CVIB值为K1，10 μg时CVIB值为K2，K值=K2-K1。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理，所有计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料以率表示，率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
22例患者静息状态下室壁运动正常节段237个，室壁运动异常节段115个。PCI术后(3M)判定存活节段90个，坏死节段25个；LDDSE判断存活节段为78个，坏死节段为37个。以PCI术后3个月复查2-DE为判定存活节段的金标准，观察到存活心肌的IBS参数CVIB、CVIB%在多巴酚丁胺 10 μg 时明显增加，与静息时IBS参数比较差异有统计学意义(P<0.05)，坏死心肌IBS参数CVIB、CVIB%在多巴酚丁胺 10 ug 负荷时所测值与静息时CVIB、CVIB%值比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCI术后3个月超声判定存活节段定义为A组；坏死节段定义为B组。以(x±2s)界定K值范围，A组K为(1.3±0.5)，其范围为0.3~2.3；B组K值为(0.4±0.2)，其范围为0~0.8。根据统计学方法，以K值>0.7定为评价存活心肌的标准。90个存活节段中，有8个节段被评为坏死心肌。25个坏死节段中，有3个节段被评为存活心肌。K值诊断存活心肌的准确性为90.4%。与单纯的LDDSE相比，小剂量多巴酚丁胺负荷超声结合心肌背向散射评价存活心肌准确性显著提高(P<0.05)。见表1。
表1 不同检测方法诊断存活心肌的比较(%)
注：与LDDSE相比，*P<0.05
3 讨论
积极有效的冠脉介入治疗可以挽救濒死的存活心肌，促进心脏功能改善。心肌缺血后心肌存活状态的评价是目前心内科专业的研究热点，具体的检测方法包括：单光子发射型计算机断层心肌灌注显像(SPECT)评价存活心肌，正电子断层显像(PET)评价存活心肌，核磁共振显像(MRI)评价存活心肌及多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)评价存活心肌等。其中，PET代谢显像被认为是检测存活心肌的“金标准”。由于费用，辐射及操作复杂的因素限制了临床应用。其中，多巴酚丁胺超声心动图负荷试验是目前常用的方法，但评价室壁运动多采用目测半定量方法易受主观性的影响。
近年来研究证实超声组织定征可判断心肌存活情况，提示其可为在病理生理上了解心肌缺血和存活提供有利条件。IBS技术广泛应用于临床，陈功泉等[2]通过背向散射积分技术评价原发性高血压心肌损害的临床研究，发现背向散射积分参数AⅡ、AⅡ% 及PPI在评价原发性高血压心肌损害及程度有重要意义。此外，心肌背向散射可用来评价糖尿病患者的心脏舒张功能和早期预测高血压性心脏病的风险，提示了该技术在心血管领域的广泛应用价值[3-4]。有学者认为多巴酚丁胺能增加心肌的CVIB值，而有研究显示多巴酚丁胺负荷对心肌的CVIB值没有影响。近来研究表明，多巴酚丁胺与IBS技术结合可以提高检测存活心肌的准确性。但由于各向异性的因素，目前临床研究所采用切面多为胸骨旁长轴、乳头肌短轴切面，不能全面评价心脏的室壁节段，限制了其在临床应用。
国内外的心脏病学家及超声学专家研究表明从心尖切面评价存活心肌的可行性[5-7]。本研究显示：从心尖切面测量的心肌背向散射参数值评价存活心肌是准确可行的，在小剂量多巴酚丁胺的负荷下，存活心肌的CVIB、CVIB%值出现增加。在10 μg/(kg·min)时明显增加，与静息时CVIB值有显著差异，坏死心肌CVIB值在10 μg/kg·min负荷下出现轻微增加，与静息时CVIB值无显著差异。在多巴酚丁胺负荷过程中，把CVIB最大变化值K作为指标评价存活心肌，其诊断存活心肌的准确性明显提高。因此，LDDSE结合IBS提高了检出存活心肌的能力，具有临床应用价值。但受试验条件的影响和随访时间的限制，本试验结果需要更多的样本量及更长时间的随访来验证及完善。
[参考文献]
[1] Iskander S, Iskandrian AE. Prognostic utility of myocardial viability assessment [J]. Am J Cardiology,1999,83(5):696-702.
[2] 陈功泉,张棣,郭盛兰,等.通过背向散射积分技术评价原发性高血压心肌损害的临床应用研究[J] ......
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