大面积烧伤患者多次削痂植皮麻醉时肌松药用量的临床研究(2)
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参见附件。
1.2 麻醉方法
两组术前肌内注射鲁米那100 mg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导：维库溴铵0.1 mg/kg，咪唑安定0.5 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg。气管插管后控制潮气量10 ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在32～42 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间，小剂量芬太尼间断注入，同时吸入1.5%～2.5%异氟醚维持麻醉，根据神经刺激器监测结果决定肌松药给药时间，当肌颤抽搐高度恢复至对照值的25%时追加注入维库溴铵0.05 mg/kg，记录维库溴铵用量。
1.3 观察指标
①肌松药用量。削痂，第1、2、3次植皮时的肌松药用量。②肌松监测。采用加速度仪在右手大拇指端固定传感器，对尺神经行连续4个成串刺激(TOF)，测定拇内收肌肌颤的抽搐反应：起效时间(肌松药推注完毕至拇内收肌T1达最大抑制时间)；阻滞维持时间(即T1从最大抑制至恢复10%的时间)；恢复指数(T1从25%恢复至75%的时间)。③气管插管条件。1级：声门暴露及气管插管过程顺利，无呛咳、肢动；2级：声门暴露及气管插管过程顺利，稍有呛咳、肢动；3级：声门暴露、气管插管过程困难，有明显呛咳、肢动；4级：无法进行气管内插管。气管插管条件1或2级为良好，可顺利插管[2]。④麻醉前后血流动力学指标监测。血流动力学指标包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等。50例大面积烧伤患者，根据植皮次数分别分为第1、2、3次植皮组，50例骨伤组患者为骨伤组，行上述指标的组内及组间比较。
1.4 统计学方法
所有数据经SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组内比较用方差分析，组间行成组t检验，等级资料用秩和检验，组内两两比较时用Bonferroni法校正检验水准。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中肌松药用量比较
烧伤组削痂时及各次植皮所用药量均显著大于骨伤组，差异有统计学意义(P<0.05)，而烧伤组组内药量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者术中肌松药用量比较(x±s)
注：与骨伤组比较，t=4.24，aP<0.05；t=3.85，bP<0.05；t=3.54，cP<0.05；t=3.21，dP<0.05
2.2 两组患者术中肌松效应及气管评估条件分级
烧伤组削痂时及各次植皮所用肌松药起效时间显著大于骨伤组(P<0.05)，维持时间、恢复指数均少于骨伤组(P<0.05)，气管插管条件均较骨伤组差(P<0.05)。而烧伤组组内各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者肌松效应及气管评估条件分级(x±s)
注：与骨伤组比较，t=4.24，△P<0.05；t=3.85，*P<0.05；t=3.54，▲P<0.05；t=3.21，▽P<0.05；t=4.64，aP<0.05；t=4.15，bP<0.05；t=4.01，cP<0.05；t=3.75，dP<0.05；t=4.27，△△P<0.05；t=4.15，**P<0.05；t=3.74，▲▲P<0.05；t=3.28，▽▽P<0.05；t=5.24，eP<0.05；t=4.85，fP<0.05；t=4.54，gP<0.05；t=4.45，hP<0.05
2.3 两组患者麻醉前后主要血流动力学指标比较
麻醉后烧伤组、骨伤组MAP均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，下降幅度烧伤组较骨伤组明显(P<0.05)，烧伤组SpO2明显下降(P<0.05)，骨伤组则无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，烧伤组HR无明显变化(P>0.05)，骨伤组则下降明显(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者麻醉前后主要血流动力学指标比较(x±s)
注：与骨伤组比较，t=4.11，*P<0.05；t=5.35，△P<0.05；t=6.22，▲P<0.05
3 讨论
3.1 大面积烧伤患者的麻醉主要病理生理变化
大面积烧伤患者一般有大量体液丧失，且应激反应剧烈，麻醉时病理生理变化主要表现为血流动力学与一般患者的差异[3]，因烧伤患者一般术前有大量液体丢失，尽管术前大量补液，术中仍然容易出现血流动力学不稳定。本研究证实，同为全身麻醉，烧伤组患者麻醉后MAP、SpO2均降低较骨伤组明显，显示烧伤患者更容易因手术、麻醉刺激造成血流动力学不稳定，而烧伤患者HR偏快，本研究中麻醉后烧伤组HR并无明显下降，个别患者甚至出现HR上升，可能为血容量降低反应性HR升高，血流动力学不稳定情况下烧伤患者对刺激更为敏感等原因所致。另外，大面积烧伤患者术中因可用皮肤少，粘贴电极贴等困难，只能使用电极针。因此，大面积烧伤患者对全麻往往提出更高的要求，需要血流动力学的更大关注和护理。
3.2 大面积烧伤患者肌松药效应探讨
作为新一代肌松药代表，维库溴铵循环稳定，肌松效应可靠，不释放组胺，气管内插管时通常予2或3倍ED95剂量以缩短起效时间[4]。成人麻醉下维库溴铵ED95约为0.04 mg，本研究中，维库溴铵用量3倍ED95，3 min后插管时非烧伤患者(骨伤组)大部分T1已完全抑制，96%(48/50)患者气管插管条件评分达到1级并全部顺利插管。而大面积烧伤患者在用时7 min后插管，大部分患者T1抑制仍不完全，气道条件达到Ⅰ级者仅有50%左右，仅80%患者能行成功插管，约20%需追加肌松药，故笔者认为，大面积烧伤患者气管插管时维库溴铵用量应增大，以缩短起效时间，进一步改善气管插管条件。孙瑗等[5]报道，一般患者维库溴铵恢复指数为(27.50±4.70)min，本研究中骨伤患者[(28.4±5.3)min]与之相类似。另有研究显示，烧伤面积超过体表面积40%时对非去极化肌松药敏感性降低，用量较常人需增大5倍左右，持续时间约为1年[4-5]，本研究结果支持该研究。本研究中烧伤面积超过体表面积30%削痂手术时维库溴铵起效时间、恢复指数与骨伤组患者已有显著差异。本研究中，两组患者阻滞维持时间(T1<10%可满足手术肌松要求)也有明显差异，临床可参考，作为大面积烧伤患者和非烧伤患者非去极化肌松药的追加时间(静注或微泵开始输注)，避免插管后过早追加造成浪费。
3.3 大面积烧伤患者肌松药用量分析
前已述及，烧伤可引起机体血流动力学改变，实际上，因为血流动力学的变化，烧伤患者还有继发肝肾功能损害、酸碱电解质失调等多方面变化，这些都对临床麻醉造成影响。杨庆国等[6]于12年前已报道烧伤后1周机体对非去极化肌松药耐药，并可可持续到烧伤愈合后1年以上，在烧伤面积>30%时，耐药表现更明显[4]。本研究数据显示，大面积烧伤病人在1周以后，无论是切痂手术或植皮手术，其非去极化肌松药用量均较一般全麻手术患者增大，同剂量维持时间缩短(P<0.05) ......
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