1例冷凝集造成ABO血型鉴定及配血困难的处理
[关键词] 冷凝集；ABO血型；配血困难
[中图分类号] R457.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2012)01(a)-118-02
由于高效价的冷反应自身抗体可以干扰ABO血型鉴定与交叉匹配试验。本文发现1例冷凝集致ABO血型中B型错定为AB型，导致交叉配血试验，主、次管均凝集，延迟输血。笔者应用自身抗体吸收试验去除自身抗体，提供适合的血清用于ABO血型反定型、血液交叉匹配试验与同种抗体检测。现结合实例报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男，46岁，因“畏寒、发热、黄疸4个月，加重1 d”入院。入院查体：T 37.3℃，P 130次/min，R 36次/min，BP 156/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识模糊，皮肤、巩膜深度黄染，重度贫血貌，无肝掌、蜘蛛痣，未见皮疹及出血点，无瘀斑，呼吸急促，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿性啰音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2 cm，质软，脾触诊不满意，墨菲征阳性，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。入院诊断：1.黄疸待查(胆囊炎、溶血性黄疸)；2.肝性脑病(病危)。住院时查血常规：RBC 1.92×1012/L，WBC 32.86×109/L，HGB 24 g/L，HCT 9.64%，PLT 25.20×109/L。肝功能：TBIL 550.1 μmol/L，DBIL 500.9 μmol/L，IBIL 49.2 μmol/L，ALT 108.3 IU/L，AST 175.1 IU/L，GGT 118 U/L，ALP 134 U/L，LDH 1 180 U/L，TP 58.6 g/L，ALB 35.9 g/L。血生化：K+ 6.67 mmol/L，Na+ 138.65 mmol/L，Cl-102.08 mmol/L，Ca2+ 2.09 mmol/L，UREA 35.41 mmol/L，CREA 179.3 mmol/L。血清乙型肝炎标志物检测“二对半”均为阴性。2011年1月9日中午内科住院医生申请红细胞悬液2 U。
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1.2 试剂
抗A、抗B血型定型试剂(单克隆抗体)、ABO反定型试剂(单克隆抗体)、RhD试剂均由长春博德生物技术有限公司提供。凝聚胺介质试剂由珠海贝索生物技术有限公司提供。
1.3 方法
对于病房送检交叉标本，检验科血库首查血型为AB型RhD阳性，当时采用生理盐水法和凝集胺法与同型AB型RhD阳性红细胞悬液交叉配血，结果主管、次管均凝集，未发血。下午接班后，笔者采用试管法重新对患者血样做正反定型鉴定，结果正定型是AB型、反定型为O型，RhD阳性，正反定型不符。ABO血型正反定型不符的主要原因为冷自身抗体和ABO亚型，占不符总数的53.4%[1]。笔者观察到EDTA-K2抗凝真空管内患者血样有颗粒状凝集，再结合血常规结果异常[2]，怀疑患者血液可能存在高度冷凝集，要求病房重新抽加抗凝剂和无抗凝剂各一管5 ml血样复查。
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对新送检的血样进行冷反应自身抗体吸收处理。操作步骤：①取1份患者抗凝血标本置于37℃下孵育，防止冷抗体吸收到红细胞上；另一份患者不抗凝血标本置入4℃冰箱中，让红细胞充分吸收冷自身抗体后，立即分离血清。②应用37℃生理盐水洗涤已孵育10 min以上的患者抗凝血标本中的红细胞，重复洗涤3次，洗涤后红细胞分别置入3支试管内用笔标记1、2、3号试管，每支试管约有1 ml红细胞。③将2 ml患者血清加入第1支试管中与红细胞混匀，置入4℃冰箱中30～60 min，每隔10 min摇动1次，使其充分吸收。④将试管置入离心机，1 000×g离心5 min。⑤吸取出的血清再与第2支试管混匀，重复上述步骤。⑥取末次完全吸附后冷反应自身抗体血清待用。
血型鉴定及交叉配血：应用37℃生理盐水洗涤已孵育10 min以上抗凝血标本中的红细胞，重复洗涤3次再配成3%～5%的红细胞悬液，于处理末次吸附后血清再做ABO血型鉴定，结果正反定型相符为B型RhD阳性。交叉配血及处理：用上述处理后的患者血清及3%～5%红细胞悬液，与B型RhD阳性同型红细胞悬液按常规操作[3]，做盐水介质法和凝集胺法交叉配血试验，结果两法主、次管均无凝集，无溶血现象，通知病房取血。
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1.4 抗体筛查实验
1.4.1 直接球蛋白试验(direct antiglobulin test，DAT) 多特异性抗球蛋白试剂(IgG，C3d)由上海血液生物医药有限责任公司提供。阳性对照IgG型抗D致敏的5%RhD阳性红细胞生理盐水悬液。取3人份O型红细胞等量混匀，经生理盐水洗涤后取压积红细胞，加等量抗D血清，置于37℃水浴中致敏1 h，取出后生理盐水洗涤3次，压积红细胞洗涤配成5%红细胞生理盐水悬液。阴性对照：正常人5%细胞生理盐水悬液。取3人份O型红细胞等量混匀，经生理盐水洗涤后取压积红细胞，配成5%红细胞生理盐水悬液。操作程序：严格按照《全国临床检验操作规程》[4]步骤执行。判断标准：先观察阴性和阳性对照管，阴性对照管无凝集，阳性对照管出现(+++~++++)凝集，说明结果可信。如被检测管凝集，直接球蛋白试验阳性，不凝集者为阴性。此例经上述实验证实，被检测管凝集，直接球蛋白试验阳性。
1.4.2 不规则抗体(anomaly antibody) 即抗A、抗B以外的血型抗体。原理：让待检者的血清与已知血型的试剂红细胞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号)起反应，以发现在37℃中有反应活性的抗体。试剂红细胞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号)：长春博德生物技术有限公司提供。操作程序：严格按照全国临床检验操作规程步骤执行[4]。检测结果：经观察标本的凝集强度或溶血情况，本例(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号)试验结果均为阴性。
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2 讨论
ABO血型血清学检测主要是通过检测ABO血型抗原和抗体来进行ABO血型定型的。但在免疫刺激和某些疾病的影响下，会发生血型抗原或血型抗体的强弱改变或缺失，造成血型鉴定困难[5]。其中冷自身抗体(冷凝集素)是主要因素。冷凝集素是血清中可能有未知的自身抗体，与反定型所用的A1或B型红细胞反应。抗Ⅰ是最常见的冷自身抗体，抗Ⅰ通常凝集所有的试剂红细胞，包括自身红细胞。强的冷凝集素可以通过在37℃反应及结果判读、自身吸收或用二硫苏糖醇等硫基试剂处理血清的方法来消除对反定型试验的影响[5]。本例病情危重处于休克状态，有效循环减少，血流速度下降，白细胞瘀滞，红细胞成缗钱状聚集，直接球蛋白试验可呈阳性反应。休克时DIC是相当常见的，血液处于高凝状态，血小板下降。在长期用药治疗中可使红细胞血型抗原表达减弱，致使血型鉴定及配血困难。根据这种情况，笔者对病房重新复查血样采用兰炯采教授的“三步法”进行处理。第一步：①首先排除人为因素/操作失误；②供者血液不合格。第二步：参考①抗筛、②直抗。第三步：实验验证，根据实验结果分析可能存在很高的自身冷抗体。排除了不完全抗体后，才考虑为冷凝集反应。通过对患者血样进行处理后，才能进行正常的血型鉴定及交叉配血。为确保临床输血安全，笔者及时与住院医生沟通。建议该患者肝肾功能衰竭尽量避免输血，为改善组织器官的供养必须输血时也要输同型洗涤红细胞，并在输血时要对供者血液进行复温，使患者保暖，输液速度要慢，注意观察患者临床反应。
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[参考文献]
[1] 毛伟,王芳,程磊,等.ABO血型正反定型不一致原因分析[J].重庆医学,2007,11(3):21.
[2] 李红.血液冷凝集引起血液计数仪计数异常1例[J].医学理论与实践,2003,16(8):905.
[3] 夏琳.临床输血诊疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2008:90-95.
[4] 叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006:253-258.
[5] 王兰兰.医学检验项目选择与临床应用[M].北京:人民卫生出版社,2010:413-415.
(收稿日期：2011-09-13), http://www.100md.com(陈德智,申卫和,沈道全)
[中图分类号] R457.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2012)01(a)-118-02
由于高效价的冷反应自身抗体可以干扰ABO血型鉴定与交叉匹配试验。本文发现1例冷凝集致ABO血型中B型错定为AB型，导致交叉配血试验，主、次管均凝集，延迟输血。笔者应用自身抗体吸收试验去除自身抗体，提供适合的血清用于ABO血型反定型、血液交叉匹配试验与同种抗体检测。现结合实例报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男，46岁，因“畏寒、发热、黄疸4个月，加重1 d”入院。入院查体：T 37.3℃，P 130次/min，R 36次/min，BP 156/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识模糊，皮肤、巩膜深度黄染，重度贫血貌，无肝掌、蜘蛛痣，未见皮疹及出血点，无瘀斑，呼吸急促，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿性啰音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2 cm，质软，脾触诊不满意，墨菲征阳性，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。入院诊断：1.黄疸待查(胆囊炎、溶血性黄疸)；2.肝性脑病(病危)。住院时查血常规：RBC 1.92×1012/L，WBC 32.86×109/L，HGB 24 g/L，HCT 9.64%，PLT 25.20×109/L。肝功能：TBIL 550.1 μmol/L，DBIL 500.9 μmol/L，IBIL 49.2 μmol/L，ALT 108.3 IU/L，AST 175.1 IU/L，GGT 118 U/L，ALP 134 U/L，LDH 1 180 U/L，TP 58.6 g/L，ALB 35.9 g/L。血生化：K+ 6.67 mmol/L，Na+ 138.65 mmol/L，Cl-102.08 mmol/L，Ca2+ 2.09 mmol/L，UREA 35.41 mmol/L，CREA 179.3 mmol/L。血清乙型肝炎标志物检测“二对半”均为阴性。2011年1月9日中午内科住院医生申请红细胞悬液2 U。
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1.2 试剂
抗A、抗B血型定型试剂(单克隆抗体)、ABO反定型试剂(单克隆抗体)、RhD试剂均由长春博德生物技术有限公司提供。凝聚胺介质试剂由珠海贝索生物技术有限公司提供。
1.3 方法
对于病房送检交叉标本，检验科血库首查血型为AB型RhD阳性，当时采用生理盐水法和凝集胺法与同型AB型RhD阳性红细胞悬液交叉配血，结果主管、次管均凝集，未发血。下午接班后，笔者采用试管法重新对患者血样做正反定型鉴定，结果正定型是AB型、反定型为O型，RhD阳性，正反定型不符。ABO血型正反定型不符的主要原因为冷自身抗体和ABO亚型，占不符总数的53.4%[1]。笔者观察到EDTA-K2抗凝真空管内患者血样有颗粒状凝集，再结合血常规结果异常[2]，怀疑患者血液可能存在高度冷凝集，要求病房重新抽加抗凝剂和无抗凝剂各一管5 ml血样复查。
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对新送检的血样进行冷反应自身抗体吸收处理。操作步骤：①取1份患者抗凝血标本置于37℃下孵育，防止冷抗体吸收到红细胞上；另一份患者不抗凝血标本置入4℃冰箱中，让红细胞充分吸收冷自身抗体后，立即分离血清。②应用37℃生理盐水洗涤已孵育10 min以上的患者抗凝血标本中的红细胞，重复洗涤3次，洗涤后红细胞分别置入3支试管内用笔标记1、2、3号试管，每支试管约有1 ml红细胞。③将2 ml患者血清加入第1支试管中与红细胞混匀，置入4℃冰箱中30～60 min，每隔10 min摇动1次，使其充分吸收。④将试管置入离心机，1 000×g离心5 min。⑤吸取出的血清再与第2支试管混匀，重复上述步骤。⑥取末次完全吸附后冷反应自身抗体血清待用。
血型鉴定及交叉配血：应用37℃生理盐水洗涤已孵育10 min以上抗凝血标本中的红细胞，重复洗涤3次再配成3%～5%的红细胞悬液，于处理末次吸附后血清再做ABO血型鉴定，结果正反定型相符为B型RhD阳性。交叉配血及处理：用上述处理后的患者血清及3%～5%红细胞悬液，与B型RhD阳性同型红细胞悬液按常规操作[3]，做盐水介质法和凝集胺法交叉配血试验，结果两法主、次管均无凝集，无溶血现象，通知病房取血。
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1.4 抗体筛查实验
1.4.1 直接球蛋白试验(direct antiglobulin test，DAT) 多特异性抗球蛋白试剂(IgG，C3d)由上海血液生物医药有限责任公司提供。阳性对照IgG型抗D致敏的5%RhD阳性红细胞生理盐水悬液。取3人份O型红细胞等量混匀，经生理盐水洗涤后取压积红细胞，加等量抗D血清，置于37℃水浴中致敏1 h，取出后生理盐水洗涤3次，压积红细胞洗涤配成5%红细胞生理盐水悬液。阴性对照：正常人5%细胞生理盐水悬液。取3人份O型红细胞等量混匀，经生理盐水洗涤后取压积红细胞，配成5%红细胞生理盐水悬液。操作程序：严格按照《全国临床检验操作规程》[4]步骤执行。判断标准：先观察阴性和阳性对照管，阴性对照管无凝集，阳性对照管出现(+++~++++)凝集，说明结果可信。如被检测管凝集，直接球蛋白试验阳性，不凝集者为阴性。此例经上述实验证实，被检测管凝集，直接球蛋白试验阳性。
1.4.2 不规则抗体(anomaly antibody) 即抗A、抗B以外的血型抗体。原理：让待检者的血清与已知血型的试剂红细胞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号)起反应，以发现在37℃中有反应活性的抗体。试剂红细胞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号)：长春博德生物技术有限公司提供。操作程序：严格按照全国临床检验操作规程步骤执行[4]。检测结果：经观察标本的凝集强度或溶血情况，本例(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号)试验结果均为阴性。
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2 讨论
ABO血型血清学检测主要是通过检测ABO血型抗原和抗体来进行ABO血型定型的。但在免疫刺激和某些疾病的影响下，会发生血型抗原或血型抗体的强弱改变或缺失，造成血型鉴定困难[5]。其中冷自身抗体(冷凝集素)是主要因素。冷凝集素是血清中可能有未知的自身抗体，与反定型所用的A1或B型红细胞反应。抗Ⅰ是最常见的冷自身抗体，抗Ⅰ通常凝集所有的试剂红细胞，包括自身红细胞。强的冷凝集素可以通过在37℃反应及结果判读、自身吸收或用二硫苏糖醇等硫基试剂处理血清的方法来消除对反定型试验的影响[5]。本例病情危重处于休克状态，有效循环减少，血流速度下降，白细胞瘀滞，红细胞成缗钱状聚集，直接球蛋白试验可呈阳性反应。休克时DIC是相当常见的，血液处于高凝状态，血小板下降。在长期用药治疗中可使红细胞血型抗原表达减弱，致使血型鉴定及配血困难。根据这种情况，笔者对病房重新复查血样采用兰炯采教授的“三步法”进行处理。第一步：①首先排除人为因素/操作失误；②供者血液不合格。第二步：参考①抗筛、②直抗。第三步：实验验证，根据实验结果分析可能存在很高的自身冷抗体。排除了不完全抗体后，才考虑为冷凝集反应。通过对患者血样进行处理后，才能进行正常的血型鉴定及交叉配血。为确保临床输血安全，笔者及时与住院医生沟通。建议该患者肝肾功能衰竭尽量避免输血，为改善组织器官的供养必须输血时也要输同型洗涤红细胞，并在输血时要对供者血液进行复温，使患者保暖，输液速度要慢，注意观察患者临床反应。
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[参考文献]
[1] 毛伟,王芳,程磊,等.ABO血型正反定型不一致原因分析[J].重庆医学,2007,11(3):21.
[2] 李红.血液冷凝集引起血液计数仪计数异常1例[J].医学理论与实践,2003,16(8):905.
[3] 夏琳.临床输血诊疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2008:90-95.
[4] 叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006:253-258.
[5] 王兰兰.医学检验项目选择与临床应用[M].北京:人民卫生出版社,2010:413-415.
(收稿日期：2011-09-13), http://www.100md.com(陈德智,申卫和,沈道全)