药品可及性探讨(2)
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参见附件。
图1 药品可及性影响因素的分析框架
药物的理性使用即为合理选择，这意味着要在安全性和成本收益的基础上根据国家的健康状况选择适宜的药品。制度化的合理选择包括使用在当地最好的可获得的信息(疾病负担、有效性、安全性和疾病治疗的成本)基础上形成的基本药物目录(essential medical lists，EMLs)。实质上，基本药物目录是药物理性使用的核心内容，也是实现药品可及性的重要内容。
药物价格是实现药物可及性的基础。任何价格政策的目标是促进或者抑制对某种商品的消费。各国用来影响价格的策略可分为两大类：第一，通过挑选和购买流程获得可能的最好的价(市场价格)；第二，在整个供应链(从生产厂家或进口商到患者)中实施价格管制。尽管全球药物调查结果显示近40%的受访国家(53/135)根本没有实施价格管制政策，但是许多国家综合运用这两种方法来实现低价或降价。
有效的卫生提供体系是实现药品可及性的保障。有效的药物提供体系包括生产、采购、配送三个环节。世界卫生组织认为，基本药物的供应体系的组织原则应该是，处理好公共部门和私人部门之间的平衡， 鼓励药品生产和配送体系中的公私结合(public-private mix)，在公共部门实施药品良好采购规范(good pharmaceutical procurement practices)，充分发挥私人部门从事公共卫生事业的效率作用以及集中化体制(centralized system)中的规模经济作用。同时，一个良好的供应体系，必须保证能够有效地使用政府购买药品的资金，并使国民获得最大限度的可及性，同时避免浪费。
持续可靠的筹资方式是实现药品可及性的必要条件。医疗卫生服务(包括基本药物)的筹资方式有三种：社会保险筹资、税收筹资、个人直接支付，其中前两者为公共筹资。在建立全民医保的发达国家，以公共筹资为主。属于社会保险筹资为主的国家有德国、法国、日本等，属于税收筹资为主的国家有英国、加拿大等。在发达国家，弱势人群和一般人群由统一的医疗保障制度覆盖，享受同样的基本保障待遇。在许多发展中国家，政府没有能力为弱势人群提供与一般人群同样水平的保障待遇，不同经济能力的人群可能被分割在不同保障水平的制度中，例如中国、印度、泰国等。在最不发达国家，政府甚至没有能力为贫困人群提供低水平的医疗保障，只能依靠国际援助、贷款、捐款来推行若干最基本的医疗服务，然而这种筹资模式的可持续性无法保证。
5 全球药物可及性情况
根据2004年WHO发布的全球药品情况报告，在2000年WHO的192个成员国中有1/4国家的人均药品费用低于5 美元，且药品的筹资来源于全球1/2的人口；高收入国家的人均药品费用(400美元)近乎100倍于低收入国家(4美元)；个人支出是全球药品费用的主要来源；一些罕见疾病患者，例如HIV/AIDS患者存在缺药的情况；药品选择较少以及低效的药品采购系统(inefficient procurement systems)导致药品短缺。
在1975年，据估计全球近一半的人口对基本药物具有常规可及性，1987年至1999年基本药物不可及率由37%降到大约30%，但是覆盖的人群却达到全球人口的1.3亿～2.1亿人。WHO成员国分成低收入国家、中等收入国家、高收入国家，低收入国家的基本药物可及性最差，不可及率达到了79.4%。见表1(源自The World Medicines Situation，WHO，2004)。2004年WHO世界药物情况报告指出，药品可及性差的国家主要集中在亚洲和印度。
表1 根据国家收入水平分层的基本药品可及性缺乏情况
注：“-”代表无数据
如果将基本药物可及程度分成四个等级，一个区域内如果只有不到50%人口拥有基本药物可及性则认为这个国家基本药物可及性非常低；如果50%～80%人口拥有基本药物可及性则认为是低～中度可及性；如果81%～95%人口拥有基本药物可及性则认为是中～高度可及性；高于95%人口拥有基本药物可及性则认为具有非常高的可及性。WHO针对183个成员国进行基本药物可及性调查，与其他国家相比，欧洲国家具有高度可及性的比例最高。见表2(源自The World Medicines Situation，WHO，2004)。
[参考文献]
[1] Wei LP. Access technologies and development trend [J]. World telecommunications,2000,(11):48.
[2] Andersen R.M.. Behabioral model of families' use of health services: Center for Health Adiministration Studies [P] ......
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