临床药师参与1例癌痛患者治疗的实践与分析(2)
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临床药师与医师共同研究，原镇痛方案口服奥施康定剂量为480 mg/d，相当于口服吗啡960 mg/d，疼痛控制不佳，应将剂量增至1 000 mg/d以上，按说明书换算为12贴多瑞吉。考虑实际情况，药师建议将奥施康定剂量调整至140 mg，8 h/次，并加用多瑞吉4贴外用，其中，奥施康定折合吗啡口服剂量840 mg/d，多瑞吉折合剂量240 mg/d，总剂量折合为1 080 mg/d。对症治疗后，患者每日爆发痛从2~3次减少至1次，疼痛较前好转，后家属同意转入镇痛科行蛛网膜下腔药物输注通道植入术。
3 药学监护过程
3.1 不良反应监测及应对
神经系统毒性、迟发性腹泻是该化疗方案的主要毒副反应，使用奥沙利铂、伊立替康联合化疗前，应告知患者避免食用冰冷食物或用冰水漱口，防止遇冷诱发和加重神经系统毒性[4]。同时，关注患者排便情况，必要时建议医生给予盐酸洛哌丁胺(易蒙停)止泻。
长期使用阿片类药物会产生便秘、恶心、呕吐、过度镇静及呼吸抑制等不良反应。便秘是使用阿片类止痛药最常见的不良反应[5]。对此，临床药师应建议患者增加液体摄入、增加活动量及食用含纤维素的饮食，建立和保持规律的排便习惯。同时，NCCN指南推荐[1]：在使用强阿片药物的同时开始给予缓泻剂(麻仁丸、乳果糖)可预防便秘的发生，保持大便通畅。对于重度便秘患者，必要时可行灌肠治疗。如患者出现恶心、呕吐等消化道症状，应及时与医生交流，使用盐酸甲氧氯普胺、维生素B6止吐。
3.2 药学监护
临床药师除了监测患者血常规、生化全套各项指标，在出现骨髓抑制、肝肾功能受损等不良反应时协助医生及时进行对症处理外，还应对患者及其家属进行镇痛药物的用药教育。其目的在于：①帮助患者了解治疗药物及疼痛的评估方式，有利于进行合理的疼痛评估；②帮助患者及家属理解控制癌痛的重要性，形成合理应用阿片类药物的意识，避免引起患者疼痛阈值增高，从而增加镇痛药剂量；③长期不规律的服用阿片类药物会引起一定的不良反应，成瘾性是主要不良反应之一[6]，药师应嘱咐患者注意用药的规律性，尽量每天在固定时间服用，保持较好的血药浓度，以达到良好的止痛效果，同时预防成瘾性的出现。
WHO制订的癌痛三阶梯止痛治疗原则[7]中要求：按阶梯、按时给药，做到用药剂量个体化，并注意具体细节。NRS 评分为7~9分的重度疼痛处于癌痛三阶梯的第三阶梯，推荐使用强阿片类药物。该患者入院NRS评分为7分，除进行用药教育外，还应嘱咐患者在按时用药后如果出现疼痛加剧，或无法有效控制的不良反应(如3 d未排便、意识模糊等)，应及时告知，临床药师将与医生共同调整镇痛药物的使用，提供专业指导，改善患者生活质量。
4 总结
本研究患者为进展期十二指肠癌，伴有全身多发性转移，入院后诉腹部及腰部疼痛剧烈，NRS评分为7分，处于癌痛三阶梯的第三阶梯，给予阿片类药物对症治疗。由于该患者治疗期间出现十二指肠狭窄，进食后有恶心、呕吐，影响口服药物吸收，加用芬太尼透皮贴剂稳定血药浓度，并个体化滴定阿片类药物剂量，取得了一定疗效。控制癌痛是医务工作者的职责，应以高度的责任心为患者解除疼痛。在癌痛控制工作中，规范的三阶梯疼痛治疗方案和安全有效的用药剂量是控制疼痛的基础。同时，患者的情绪、文化背景、家庭状况等多种因素也关系到治疗是否有效。目前我院临床药师在肿瘤科的工作内容主要包括：①关注危重或特殊患者，分析用药特点及合理性；②对患者进行必要的用药教育，使患者了解化疗药物的不良反应，提高口服药物的依从性；③为医护人员提供治疗药物相关信息；④充分发挥自己的药学专业特长，参与复杂患者用药方案的制定；⑤与医护人员组成医疗团队，协助处理治疗期间出现的不良反应；⑥通过药物的疗效、安全性和经济性评价来综合考察用药方案的合理性。临床药师应在全面收集患者资料并评估患者疼痛程度的基础上，一方面协助医生进行阿片类药物剂量滴定、调整和维持，一方面发挥医务人员人性关怀的优势，表明自己将与患者及家属共同处理疼痛问题，对患者开展用药教育，最大限度地发挥药师服务的优势，利用自身的药学知识，配合医护人员进一步提高药物治疗水平，降低用药风险，从而提高用药的安全性和有效性，最大限度地提高患者生活治疗，努力实现临床药师的价值。
[参考文献]
[1] Anonymous. NCCN clinical practice guidelines in oncology-colon cancer guideline [OL]. 2011. http://www.nccn.org/professionals/physiciangls/PDF/colon.pdf.
[2] Schrijvers D. Pain control in cancer: recent findings and trends[J]. Ann Oncol,2007,18(9):37-42.
[3] Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain [J] ......
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