急性心肌梗死致心跳骤停19例急救分析(2)
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《2005美国心肺复苏指南》Ⅰ级推荐只要现场有除颤器(AED)，目睹成年人意识突然丧失的任何人，应该马上除颤，也就是无需通过CPR中气道畅通、胸外心脏按压以及人工呼吸等环节，直接进行电除颤。及早电除颤在救治心跳骤停方面的重要性在于：大半非创伤的突发心跳骤停最多见的原因为心室颤动，而室颤最有效的治疗方法即电除颤，这是由于电除颤可以使心脏在瞬间转复窦性节律，是心跳骤停成功救治的最关键措施[1]。急性心肌梗死所致的心跳骤停，多是原发性心室颤动，本文中7例在院内发生并心电监护的患者全部是室颤，电除颤使6例恢复窦律，其中3例通过1次电除颤恢复窦律， 1例2次，1例3次，1例反复5次除颤成功，只有1例因当时条件限制未能实施电除颤，虽然全力进行心肺复苏，但最终死亡。12例发生于院外的病例中8例为救护车未配置电除颤器前救治的患者，其中7例医护人员赶到后立即就地全力行心肺复苏术，但最终仍死亡，存活的1例患者为急性下壁心肌梗死，意识在转诊途中突然丧失，面部及四肢肌肉抽搐，立即行心肺复苏，同时给予肾上腺素、硫酸阿托品、可达龙等药物静注以及气管插管与人工呼吸等急救措施，转复窦性心律后转上级医院继续治疗；4例为救护车配置电除颤器后接诊的患者，室颤确诊后在救护车上行电击除颤，均通过1次电除颤恢复窦律。据此可知即时电除颤在急救急性心肌梗死致心跳骤停患者时是最为关键的一步。
3.2电除颤能否成功由时间决定
心跳骤停抢救的最终结果取决于患者从急症发作或倒地到采取基础或高级干预的间期，所以对室颤患者而言，成功终止室颤的决定要素是自发生室颤到首次行电击除颤治疗之间的时间，每拖延1 min，就要减少7%~10%的复苏成功率，在出现心跳骤停后约5 min内实施电除颤就有救活患者的希望并免于神经系统功能受损[2-3]。本文复苏成功的11例患者中，7例自出现室颤至有效除颤之间的时间在3 min以内，4例在6 min以内，并且未出现神经系统受损，这主要得益于医护人员目击发生过程，即时实施电击除颤，这也是院内具有较高复苏成功率的原因之一。
3.3选择起始除颤电量
《2005美国心肺复苏指南》建议首次给予360 J能量电击，进行这样的修订主要还是为了临床教学训练。但是根据11例复苏成功的临床效果，有2例的首次除颤能量为200 J，5例为300 J，其余4例是360 J。笔者认为，对于体形较瘦、身材矮小的患者可将首次电击能量定于200 ~300 J。
3.4可达龙能有效预防心室颤动的复发
在发生室颤时，最有效的终止室颤的治疗措施是及早电除颤，但是临床急救时往往会碰到室颤在成功复律后又重新发生室颤的情况，严重的会反复产生，因此要反复进行除颤[4]。《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》推荐静注可达龙用于室性心律失常反复发作的治疗[5-6]。本文中有1例患者反复5次除颤就是该类情况，予可达龙150 mg+氯化钠注射液10 ml静推，时间10 min，随后用可达龙300 mg+5%葡萄糖注射液500 ml在6 h内静脉点滴，室颤终止发作。
[参考文献]
[1] 王烁,武军元,李春盛.自动体外除颤仪对猪心肺复苏的效果及对心功能的影响[J].中华急诊医学杂志,2010,19(10):1405-1409.
[2] 马承君,马哲,白岩松,等.心肺复苏与电击除颤优先次序的临床研究[J].中国急救医学,2010,30(12):1127-1129.
[3] 温小红.早期电击除颤成功扮抢救心室颤动患者16例临床分析[J].浙江临床医学,2003,5(4):262-263 ......
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