经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术临床研究(2)
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参见附件。
1.2 方法
观察组：气管插管全身麻醉，术者站在患者两腿之间。亚甲蓝标出3个操作孔的位置及胸壁皮下造空间区域，用0.1%肾上腺素5~10滴加人生理盐水250 mL，在该区域皮下注射，以预防创面的渗血。镜孔选择在两乳中间，操作孔在左、右乳晕边缘。切开镜孔皮肤1.5 cm，用皮下扩张器在胸壁深筋膜层建立隧道，暴露一定空间后，置入镜鞘注入CO2气体，腔镜下置入操作鞘和辅助鞘。用超声刀沿筋膜下及颈阔肌下间隙分离，上至甲状腺上缘，外至胸锁乳突肌内缘。切开颈白线，牵开颈前肌群，在甲状腺真假被膜之间分离解剖甲状腺，暴露出甲状腺腺体。如腺体不易显露，在颈外角针带线穿过皮肤缝合提吊颈前肌群以便手术操作。切除标本装入袋内自镜孔取出，仔细止血后缝合甲状腺腺体、颈前肌群和颈白线，置多孔细乳胶管引流并给予固定。胸前壁皮下隧道处砂袋压迫6~12 h。术后引流量少于5 mL后拔出。对照组在颈丛外麻醉下实施传统开放甲状腺切除术，根据情况放置乳胶管引流。
1.3 观察指标
出血量、引流量、手术时间、术后镇痛药的比例、住院费用、住院时间、术后恢复活动时间等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组的术后用镇痛药比例、术中出血量、住院费用、引流量比较差异有统计学意义(P < 0.05)；两组的手术时间、住院时间、术后住院时间和术后恢复活动的时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
3 讨论
本研究表明，观察组的术中出血量结果为(43.6±21.2)mL；而对照组的出血量为(120.3±58.8)mL，比观察组的术中出血量多，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。两组的手术时间、住院时间、术后住院时间和术后恢复活动的时间比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。两组的住院费用、术后用镇痛药比例、引流量比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。腔镜与开放性甲状腺切除术相比，有极佳美容效果。术后颈部麻木不适感轻，是治疗甲状腺疾病安全、有效手术方法，值得临床推广，但费用较高，可根据患者需要选用[1]。
王贤柱等[2]研究表明腔镜甲状腺腺叶切除术是一种安全的、技巧性很强的手术方法，在建立手术空间时一定要在正确的层面进行，在切除甲状腺时要注意控制好出血和避免损伤邻近器官，同时要掌握好手术的适应证。腔镜甲状腺手术的适应证和禁忌证并非一成不变，随着经验积累和手术器械的不断改进，适应证范围正逐步扩大。王存川等[3]认为其适应证为①甲状腺实质性单结节，最大直径≤6 cm，囊性结节直径可以超过6 cm；②肿大的原发或继发性甲亢；③无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性甲状腺癌。禁忌证是：①有颈部手术史；②较大的甲状腺肿；③有局部浸润的恶性肿瘤；④有淋巴转移的恶性肿瘤。有颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎为相对禁忌证。
由于手术的操作空间较小，而且不能用触觉来寻找病灶，也不易根据甲状腺的硬度来判断其是正常腺体或腺瘤。故其安全性和可行性依赖于严格而准确的病例选择。
郑民华等[4]研究表明腔镜甲状腺手术与常规甲状腺手术同样安全，但也有一些并发症。腔镜甲状腺手术除可能发生如常规手术一样的并发症(喉返神经损伤、术后出血等)外，尚可能发生皮瓣坏死、纵隔气肿、皮下气肿及高碳酸血症等。
有研究表明颈丛麻醉加局麻可以作为腔镜甲状腺手术麻醉方式；采用经胸壁径路及合适长度的皮下隧道(12 cm左右)有利于简化手术操作；电刀和超声刀的配合使用可缩短手术时间[5-6]。有研究表明腔镜甲状腺手术中使用改良后的输卵管拉勾，效果显著，手术时间缩短，术中出血较少[7-8]。1998年5月电脑遥控机器人辅助心脏手术首次在巴黎获得成功，标志着微创外科进入了新时代[9]，微创外科的前景充满了生命力。
本研究结果表明经胸乳入路腔镜甲状腺手术是一种安全、可行的方法，具有美容、疼痛轻和出血少的优点，值得在基层医院推广应用。
[参考文献]
[1] 徐新江，蒋斌.单侧甲状腺良性疾患经胸骨前径路腔镜术与开放性手术比较[J].南通大学学报：医学版，2008，28(6)：468-469.
[2] 王贤柱，陈昭明，赖奕辉，等.腔镜甲状腺腺叶切除术的经验分析[J].中外健康文摘，2010，7(17)：138-140.
[3] 王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志，2003，9(11)：50-52.
[4] 郑民华，王明亮.甲状腺疾病的内镜手术治疗[J].临床外科杂志，2006，14(3)：189-190.
[5] 范林军，姜军，杨新华，等.经胸壁径路腔镜甲状腺手术方法的技术探讨[J] ......
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