两种内固定方法治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折的临床分析(2)
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1.2 方法
两组患者术前抬高患肢，同时进行积极的药物消肿治疗，待软组织情况允许后行手术治疗，所有手术均由本文笔者完成。
对照组：用松质骨拉力螺钉加压固定关节面，手握踝部牵引下肢，纠正患者的骨折成角、旋转与移位以及旋转畸形，恢复正常下肢力线及长度；然后根据骨折的特点在C型臂X线机透视下选择长度合适的解剖钢板，切开皮肤暴露骨质，但不切开骨膜，用组织剪在骨膜外、肌肉下造一潜行隧道，插入普通解剖钢板，其中，外侧用L型支撑钢板，内侧用T型支撑钢板，同时上下各固定3枚螺钉。
治疗组：先用松质骨拉力螺钉加压固定关节面，位置不能影响锁定钢板置入及锁定螺钉的固定。手握踝部牵引下肢，纠正患者的骨折成角、旋转与移位以及旋转畸形，恢复正常下肢力线及长度。在C型臂X线机透视下选择合适的锁定钢板，切开皮肤暴露骨质，不切开骨膜，用组织剪在骨膜外、肌肉下造一潜行隧道，插入锁定钢板。用1枚皮质骨螺钉经标准螺钉孔将钢板贴附到胫骨外侧骨质，安放近端2枚锁钉，其中1枚也可通过近端标准螺钉孔用拉力螺钉加压固定关节面骨折，安放远端锁定螺钉2~3枚，当选择的接骨板为微创内固定系统时，借助插入导向手柄，插入LISS钢板，拧入自攻型螺钉。
两组术后常规给予抗生素预防感染，同时术后即嘱患者行股四头肌主动收缩训练。
1.3 观察指标
采用AutoCAD 2010工程绘图软件测量胫骨平台内翻角(TPA)以及后倾角(PA)。TPA：前后位X线片上胫骨平台切线与胫骨解剖轴的内侧夹角。PA：侧位X线片上胫骨平台切线与胫骨上段后侧皮质切线的垂线的夹角。随访患者患肢膝关节功能，采用美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节临床功能评分标准进行评分，分数越高，预后越好[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后胫骨平台内翻角及后倾角比较情况
对两组患者术后及术后3个月的TPA与PA角度进行测量分析发现，治疗组术后及术后3个月TPA角度与对照组相比差异无统计学意义(P > 0.05)，但是PA角度明显增大，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
表1 两组术后及术后3个月胫骨平台内翻角与后倾角角度比较(x±s，°)
2.2 两组术后功能评分情况
两组均随访3个月，治疗组患肢膝关节活动度与患肢膝关节功能评分(HSS值)均明显好于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
3 讨论
当前骨折患者的组成中，胫骨平台骨折约占2%，常为高能量暴力损伤所致，多为交通伤与坠楼伤。本研究资料中，交通伤40例，高处坠落伤20例，砸压伤20例。胫骨平台骨折属关节内骨折，常累及胫骨干，并发症较多。本研究资料中，合并同侧腓骨骨折10例，前交叉韧带损伤5例，外侧副韧带损伤4例，同侧腓总神经损伤2例，外侧半月板损伤2例，同侧股骨骨折2例，其他部位骨折10例。Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折为损伤较严重的骨折，同时存在干骺端和骨干分离，此类骨折中单髁或双髁和关节面均有不同程度的粉碎，需要手术治疗[6]。
Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗原则是减少内固定物与骨皮质之间的接触面积及骨折部位复位，以保护骨折局部软组织的附着。常规解剖钢板通过支撑模式固定胫骨近端主要骨块，关节骨折可以单独或通过钢板近端松质骨拉力螺钉加压固定，但是治疗效果一直不太好[7]。近年来锁定钢板被广泛应用，同时随着微创内固定系统(LISS)的应用，在治疗粉碎性胫骨近端骨折、骨质疏松的胫骨近端骨折等方面有了更好的选择[8-9]。锁定钢板准确放置能与外侧平台以及胫骨前外侧相符合，并且骨膜外放置，螺钉置入能够避免进入关节且受力最大[10]。有研究显示，胫骨外侧普通钢板联合锁定钢板固定后，胫骨平台所能承受的最大负荷为单独外侧普通钢板固定的4倍[11]。本文结果显示，治疗组术后与术后个3月TPA角度与对照组相比无明显变化，但是PA角度明显增大，差异有统计学意义(P < 0.05)；随访3个月进行观察发现，治疗组的患肢膝关节活动度及患肢膝关节功能评分(HSS值)都明显好于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
总之，相对于传统解剖钢板，锁定钢板内固定治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折能有效改善后倾角，有利于患者术后患肢膝关节的恢复，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 罗从风，姜瑞，曾炳芳.应用微创内固定系统治疗胫骨近端骨折[J].中华骨科杂志，2010，7(12)：1124-1127.
[2] 邱贵兴，戴魁戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007：347.
[3] 陈海龙，尚延春，周九琴，等.屈膝前抽屉位胫骨远端牵引治疗过伸损伤类胫骨平台骨折[J].中医正骨，2008，20(1)：19-20.
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[6] 孙辉，罗从风.中国人正常胫骨近端后侧形态学测量[J].上海医学，2008，31(5)：335-338.
[7] 胡承方，罗从风.国人胫骨近端形态学测量调查[J] ......
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