三种手术入路治疗复杂胫骨平台骨折临床研究(2)
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参见附件。
1.2.4术后处理 术后切口均放置负压引流48~72 h，使用广谱抗生素7~10 d，以石膏托外固定，术后24 h疼痛缓解后即开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的被动活动，3~12 d后手术中骨折复位满意且骨性结构固定可靠者即可在下肢CPM机的辅助下行膝、踝关节屈伸功能锻炼，拆除石膏后扶拐不负重锻炼，9~12周后逐渐完全负重行走。每4周门诊摄X线片复查一次，并指导患者进行正确的功能锻炼。
1.3 观察指标
观察各组患者手术时间、术中出血量、术后引流量以及手术部位感染率，对患者进行随访，采用HSS标准评价术后12个月膝关节功能[1]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件分析数据。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者术中及术后情况
三组手术时间无差异(P > 0.05)，双侧入路组术中出血量高于前正中入路组及前外侧入路组(P = 0.014、0.012)，前外侧入路术后引流量高于双侧入路组及前正中入路组(P = 0.023、0.008)。见表2。
表2 三组手术情况比较(x±s)
2.2 三组患者术后并发症及关节功能恢复情况
前正中入路组手术部位感染发生率高于双侧入路组及前外侧入路组(χ2 = 15.90，P = 0.002；χ2 = 4.26，P = 0.016)，术后随访12个月，三组间膝关节功能优良率均大于70%，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表3。
3 讨论
胫骨平台骨折是常见的骨科创伤，复杂性的胫骨平台骨折多需要手术治疗[2-3]，胫骨平台骨折的类型较为复杂，因此在手术中对于术野暴露的要求相对较高。手术切口入路选择既要较好地暴露又要避免影响皮肤血运至皮肤坏死及继发性感染等并发症，前正中入路、双侧切口入路及前外侧入路均为常用的胫骨平台手术入路。前正中入路可以同时显露双侧平台，有利于显露术野，也便于后期行关节置换，对于内踝部位的骨折，具有前外侧切口不可比拟的优势，能够改善膝关节双侧切口出现的预定切开线与辅助切口线之间距离过短、皮片坏死等缺点[4]。Brunner等[5]回顾性分析了5例双踝骨折正中入路的手术病例，总体效果比较满意。但该手术入路往往需要对周围软组织进行很大程度的剥离，破坏骨折块的血供，增加了术后伤口发生并发症及深部感染的可能性[6-7]。本研究采用前正中入路手术治疗的感染率显著高于其他两组，达到13.3%，与既往的研究结果相似[8]。双切口入路的优势在于间接复位困难的情况下可以获得内、外侧平台更加准确的复位，而且对胫骨近端前内侧覆盖的软组织影响较小。Barei等[9]研究表明，双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折，有超过95%的患者冠状面的复位非常满意，避免了膝内翻畸形，但易发生皮片坏死。前外侧切口具有手术切口简单、节约手术时等优点，但无法显露和复位对侧髁部骨折断端，后期负重活动时内侧髁部骨折极易塌陷，内固定失效高，易并发严重骨关节炎。
在本研究三组资料中分析发现，三组手术时间无显著差异，双侧入路组术中出血量高于前正中入路组及前外侧入路组，前外侧入路术后引流量高于双侧入路组及前正中入路组。但是三组均能获得满意的疗效，在术后随访期间膝关节的功能恢复无差异。对复杂胫骨平台骨折手术入路的选择一直存在争议，但目前比较多的研究认为应根据其骨折特点选用相应的手术入路。膝正中入路适用于需要探查膝关节半月板损伤、无明显开放伤、血运良好的复杂平台骨折，尤其适用于合并后髁骨折及膝关节摧毁性损伤需进行二期关节重建及关节置换的损伤；前外侧入路仅适用于内侧髁无明显移位且内侧关节面无塌陷、仅外侧平台塌陷或不塌陷的复杂胫骨平台骨折；双切口入路适用于双踝的复杂胫骨平台骨折，亦可适度探查膝关节内、外侧半月板、内外侧剐韧带。三种手术入路各有其优缺点及适应证，因此应根据骨折的类型、软组织暴露的程度进行适当的选择，降低手术并发症的发生，促进关节功能恢复。
[参考文献]
[1] 王功国，罗群.解剖钢板内固定联合中药治疗胫骨平台骨折的疗效及对HSS评分的影响[J].中国现代医生，2010，48(27)：1-2，5.
[2] 李卫哲，贾健.胫骨平台骨折治疗的进展[J].医学综述，2010，16(21)：3303-3305.
[3] 刘锋，于涟青，徐峰.膝关节镜下手术治疗40例胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国医学创新，2011，8(29)：125-126.
[4] Terry S，Canale MD. Campbell’s operative orthopaedics [M]. 10th. St Louis：Mosby Published，2002：2787.
[5] Brunner A，Honigmann P，Horisberger M，et al. Open reduction and fixation of medial Moore type Ⅱ fractures of the tibial plateau by a direct dorsal approach [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2009 ......
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