前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核的疗效比较分析(2)
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参见附件。
1.3 观察项目与评价方法
术前、术后及最终随访时常规拍摄等比例腰椎正、侧位X线片。分别比较手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月的血沉(ESR)。脊柱力线采用cobb角测量法[3]评价。骨性融合标准采用Suk标准[4]判断，已融合：融合区有连续的骨小梁；未融合：融合区未见连续骨小梁，可见间隙。如果X线片难以分辨，加行CT 检查以鉴别。
1.4 统计学方法
应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间两样本比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月ESR比较
两组病例的手术时间、住院时间、术后1个月的比较无差异，前入路组的出血量、术后3个月的ESR优于后入路组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
表1 两组手术时间、出血量、住院时间、术后1个月
及3个月ESR比较(x±s)
2.2 比较两组 cobb角、骨融合及术后复发情况
比较两组术前及术后3、12个月 cobb角变化，6个月及12个月骨融合例数，术后结核复发病例数，其中，术后12个月前入路组cobb角及结核复发例数优于后入路组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
表2 两组 cobb角、骨融合及复发情况比较(x±s)
3 讨论
腰椎结核由于发病率高、并发症多、致残致畸高等特点，一直受到医务人员重视。这是因为脊柱结核多发生于负重大、活动多、易遭受慢性劳损的部位，且血运丰富，血流速度慢，结核杆菌易于滞留椎体骨松质间隙[5-7]。脊柱结核早期以椎前软组织肿胀、椎体内较小的溶骨性、虫蚀状改变，可侵蚀椎间盘病变，后期出现严重的椎体破坏，即后凸畸形，俗称“龟背”。大量椎旁肌间隙冷脓肿形成后，侵蚀神经根，破坏了脊柱稳定性，极易造成脊髓压迫形成神经症状。据统计脊柱结核占骨关节结核的50%~75%[8]，且以青壮年居多。手术病灶清除是治疗脊柱结核的主要方法，但术后有相当的复发率，文献报道可高达25%，部分患者还可能有截瘫的可能[9]。可见，脊柱结核具有难治性及易复发性的特点，探讨如何治疗腰椎结核、防止术后并发症及术后复发，有较大临床意义。
总的来说，腰椎结核手术治疗方法经历了单纯病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+内固定术的过程。在这个过程中，逐步在病灶清除术的同时重建术后脊柱稳定性，避免了植入骨块断裂、吸收、假关节形成、矫正角度丢失等问题。目前，脊柱结核手术治疗原则已基本达成共识[10-11]：彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。对于如何选择前后入路各家报道不一致。本研究对比了腰椎结核前后入路手术，发现前入路手术出血量更少，这和以往观点不一样，原因可能与前入路是经腹膜外间隙进入，对小血管损伤更少，因此出血更少。另外一点，前入路可能损伤腹部大血管，造成大出血，甚至危及生命，手术技巧娴熟可避免。随访中发现，前入路组ESR下降速度更快，植骨融合效果更好，矫正角度丢失更小，术后复发率更小。分析原因可能是前入路是椎体间植入，植骨效果更好，且前入路没有损伤脊柱中后柱力线，保护了脊柱稳定性，矫正角度丢失相对较小。前入路对于病椎暴露更彻底，病灶清除更彻底，避免了病灶残留，降低了复发率。
本组研究结果表明，对于腰椎结核，前入路腰椎结核病灶清除+植骨融合+前路钢板内固定术有出血少、术后恢复快、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等特点。前入路局限性在于椎板减压操作不方便，下腰椎近骶椎段靠近盆腔内大血管，内固定物置入存在一定的困难和风险。能采用前入路手术应尽量选择前入路，且腰椎结核绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见，因此，前入路手术在腰椎结核治疗中应用更广泛，应用价值更好。
[参考文献]
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：1264-1265.
[2] Mukhtar AM，Farghaly MM，Ahmed SH. Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation [J]. Med Princ Pract，2003，12(2)：92-96.
[3] Jason CE，Dean N，S CH，et al. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures：a meta-analysis of the literature [J]. The Spine Journal，2008，8(3)：488-497.
[4] Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pediele screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondyiolisthesis [J]. Spine ......
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