霉酚酸酯治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的系统评价(3)
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MMF具有免疫抑制作用但无明显肝肾毒性，与激素或环磷酰胺相比，不良反应少，感染发生率低[14-16]。研究还表明，MMF可抑制多种病毒的复制，包括人类免疫缺陷病毒、丙肝病毒、乙肝病毒等，并对多种炎症细胞因子的释放有抑制作用[17]。因此近年来在一些临床观察试验中，MMF被用于治疗HBV-GN，且许多文献的作者均认为MMF治疗HBV-GN，尤其是乙肝病毒相关性膜性肾病(hepatitis B virus-associated membranous nephropathy，HBV-MN)，有确切疗效。
但临床观察研究的结果只能作为低质量的证据。按照目前临床治疗学发展的趋势，选择治疗措施应遵循高质量的临床研究证据，即高质量的随机对照试验(RCT)。但通过文献检索发现，MMF用于HBV-GN治疗缺少高质量的RCT，且缺少同质的研究，因此本文未进行Meta分析，仅作了描述性分析，无法为MMF的有效性和安全性提供足够的证据。
系统评价结果如下：以6个月为观察终点，汤力等[7]的研究显示MMF联合激素在总有效率方面优于单用激素；向慧等[9]的研究显示MMF联合激素与来氟米特联合激素比较，完全缓解率和总有效率无明显差异，MMF组有1例出现转氨酶升高但在未停用MMF的情况下予对症治疗后缓解。以1年为观察终点，李明旭等[8]的研究显示MMF联合激素组的总有效率比硫唑嘌呤联合激素组要高，且MMF联合激素组引起转氨酶升高的事件和增加乙肝病毒复制的事件少于硫唑嘌呤联合激素组。MMF在治疗期间可能出现腹泻现象，在减量过程中或突然停药时可能出现复发。
但以上的3个研究均存在着较大的偏倚风险，研究中的主要问题包括：①临床研究的病例数较少，均为小样本试验；②纳入研究在随机分配方法、随机分配方案隐藏、具体盲法等方面未进行描述，未能明确方法学上的正确性，容易产生选择性偏倚和测量性偏倚；③各研究的疗效评价指标定义不尽相同，如对完全缓解的尿蛋白量定义，在统计临床疗效时有一定的偏倚；④在安全性评价方面，部分结局指标的检查结果未在文献中公布，不排除有选择性报道研究结果的可能，部分研究没有对长期应用的安全性进行观察，缺少长期随访。而且本系统评价仅纳入公开发表的文献，对灰色文献的检索不够全面，存在阴性结果研究未被发表的可能性，因此可能存在发表偏倚。
综上所述，本系统评价认为目前尚无有力证据证明MMF治疗HBV-GN的有效性和安全性。今后有必要进行大样本、多中心、高质量的随机对照试验，以便提供更为准确、可信的证据。
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