重视血管疾病,为患者提供全面解决方案(2)
基础结合临床，让课题更有生命力
据记者了解，武警医学院附属医院在周围血管疾病介入治疗、尤其是糖尿病足的介入治疗领域，也有很大的突破，当问及糖尿病足介入技术的主要适应症以及这一治疗手段与保守治疗相比有哪些优势时，姜铁民教授说：“糖尿病足从机理上分为神经性足和缺血性足两种类型，我们主要针对缺血性糖尿病足采用血管介入治疗。缺血性糖尿病足主要是由于腿部的血管狭窄甚至闭塞所致，膝下动脉病变一直是腔内介入治疗的禁区。近几年来，由于介入治疗技术和器械的改进，尤其是随着冠状动脉球囊、导管和导丝的研制、开发以及应用于下肢，使原来不可能完成的手术成为现实。我们心内科医生能熟练掌握微创介入治疗技术，具有得天独厚的优势。血管腔内治疗技术广泛应用于糖尿病足患者，一方面减轻了患者痛苦，挽救了患者肢体，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足发病机制的复杂性和介入治疗后血管再狭窄、再闭塞，使得部分患者的临床疗效受限。因此，我们在治疗前应该仔细评估病人的病情，慎重选择病例，制定全面而周密的治疗方案。只有始终把病人的利益放在首位，同时不断开拓进取、勇于创新，才能使我们的诊治水平不断提高。”
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作为心血管科专家，姜铁民教授接着这个话题又谈到了口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。他说：“欧洲心脏调查及中国心脏调查一致表明，心血管疾病患者普遍合并糖代谢异常，因此心血管科医生必然需要关注糖代谢问题。OGTT是早期发现糖耐量异常的敏感性指标，而且简易OGTT试验操作简便，可用于糖代谢异常的筛查。我认为，动脉粥样硬化性心血管疾病患者都应进行OGTT筛查，而不仅限于急性冠脉综合征、心肌梗死患者。我科要求对所有住院患者在出院时都要评估其糖代谢状况，以便给予合理的治疗，这有利于改善患者的长期预后。对于门诊患者而言，我认为明确冠心病或高度可疑冠心病患者需要进行OGTT筛查。” 姜铁民教授认为，糖代谢异常是心血管疾病重要的危险因素之一，血糖管理对于延缓动脉粥样硬化性心血管疾病的进展具有重要意义。尽管国外控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究并未证实血糖干预可以减少心血管事件，但临床上心血管科医生仍然不能忽视血糖管理的重要地位，首先要加强血糖管理的意识，及时了解患者的糖代谢状况，并且需要掌握血糖管理的技能。
鉴于“降低餐后血糖是否能改善患者的心血管获益”这一问题尚无确凿的循证证据，正在进行的ACE研究对此进行了循证探索。据了解，ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究是由牛津大学与中国的糖尿病及心血管专家协作，在心血管疾病二级预防中进行餐后高血糖干预的研究。姜铁民教授告诉记者：“ACE研究纳入我国75家心血管研究中心的7500例明确心血管疾病合并糖耐量患者，旨在验证早期血糖干预能否改善其心血管预后。对于在糖尿病病程晚期才给予积极的血糖干预能否带来心血管获益， ACCORD等的研究并未得出明确的结论，那么在糖尿病前期阶段即给予积极的血糖干预能否减少心血管疾病的发生率和死亡率呢？这正是ACE研究将要回答的问题，因此ACE研究具有很重要的指导意义。尽管ACE研究规模很大，随访时间很长，且至少要随访4年，这使其具有一定的挑战性，但我们仍然十分乐于参与其中，与其他研究者一道，通过我们细致严谨的工作，分享研究的成果。”
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积极推动OCT技术的普及
据了解，光学相关断层成像(OCT)是一种新的高分辨率断层成像模式，近年来，这项技术在冠心病介入领域中的应用引起了国内外专家的高度关注，但因为此项技术对介入医生的要求相当高，所以，目前在我国的发展非常不均衡。谈到这个话题，姜铁民教授告诉记者：“目前OCT技术主要用于针对冠状动脉内膜及斑块的科学研究，在临床上的应用还未普及，这主要有两方面原因：第一， OCT技术在国内尚未普及，在操作上还不太方便，需要阻断冠脉血流才能清楚显像，虽然有时采用特殊方法可以不使用阻断球囊，但实际效果并不理想，我认为与这项技术的操作熟练程度有关，随着此项技术的开展及普及，其临床应用价值会被认可。第二，OCT图像的解释经过大量动物实验及尸体解剖的对比观察，已经积累了丰富的经验，但对于有些图像的解释仍持有不同观点。我认为OCT技术与其他的血管内超声影像相比，分辨率提高了很多，可以观测到血管内膜的微细变化及支架贴壁情况。不久的将来要推出的第四代OCT成像设备，将完全改变红外光这种检测导管方法，采用激光检测导管并且在器材方面也会有所改进，提高引擎的速度，可在很短的时间检测很长的一段血管，而且无需阻断球囊，从而使患者的风险减低，图象显示更加清晰，解释更加准确，在今后的临床应用中也会更加方便。”
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姜铁民教授认为，作为新一代成像技术，OCT是利用波长近似于红外线的光波能够以极高的分辨率对冠状动脉血管壁的超微组织结构进行成像，是目前空间分辨率最高的技术。它说：“我认为OCT的发展前景主要包括：第一，OCT的分辨率非常高，他对内膜、斑块的撕裂、支架的结构都检测的很清楚。这对于支架安全、准确的置入以及置入后的安全性、长期预后都是非常有利的。第二，OCT对临界病变是否需要进行介入治疗，是否需要置入支架的诊断，在临床上有非常重要的意义。例如，稳定性病变的患者能不进行支架治疗的尽量不置入支架;破裂病变的患者最好置入支架；而对于置入支架后晚期的、经常在9个月左右进行的复查，使用OCT技术来评价患者晚期置入支架的影响、支架内皮覆盖及内膜增生程度的评价或是否需要再进行介入治疗也是非常重要的。”
作为该领域的资深专家，姜铁民教授在CTO介入治疗方面积累了丰富的经验，带动了武警系统的PCI的学科发展。他说：“CTO确实是介入治疗最难攻克的堡垒，手术的成功具有很多不确定性，无论在介入治疗的手术技术水平上、经验上及体力上都对介入治疗医生是严峻的考验。我国的很多介入医学专家为此付出了很多心血甚至是身体健康和生命。正是他们坚忍不拔的努力和实践，使我国的CTO治疗水平占据世界的前列。但全国各地的CTO治疗发展还很不平衡，我们要根据自己介入治疗的技术水平，量力而行，在借鉴别人的经验、充分掌握熟悉CTO治疗特殊器材使用及特殊技术应用的基础上，不断总结经验，循序渐进，由易到难地逐步提高CTO治疗的成功率，减少并发症的发生。”
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采访将要结束时，姜铁民教授补充说：“对于CTO一类的复杂冠脉病变，不仅需要新的设备器材和技术经验，更需要医生的奉献精神。”
专家简介
姜铁民，主任医师、教授，现任武警后勤学院(原武警医学院)附属医院心血管内科主任，武警部队心血管病研究所副所长。从事心脏病学医疗、教学、科研工作30余年，于1981在天津市率先开展“冠状动脉造影”，1989年在天津市率先开展“经皮穿刺腔内冠状动脉血管成形术PTCA”及“肥厚性心肌病化学消融治疗及心房纤颤的射频消融治疗”等新疗法，累计完成心脏介入手术万余例。截至目前，为天津市及武警部队系统填补了40余项心脏病介入诊治的技术空白，其中包括冠状动脉光学干涉体层成像(OCT)；心肌病心力衰竭三腔起搏除颤器(CRT-D)植入术、冠状动脉内斑块旋磨术+支架植入术、主动脉内覆膜分叉支架置入术、冠状动脉内超声诊疗技术(VH)、下肢动脉硬化闭塞症的介入诊疗技术；肥厚性梗阻型心肌病室间隔化学消融治疗、肾动脉狭窄支架置入治疗等多项新技术。带领科室完成的介入手术量连续多年位居天津市及武警部队系统大型综合医院首位。多次担任国际及国内大型介入心脏病学学术会议的主席团成员及执行主席，并多次赴美国、荷兰、瑞典、德国、新加坡、西班牙等国家参加国际心脏病会议及短期培训，对心血管病的介入诊治具有很深的造诣；带领科室开展科研项目20余项，其中包括国家“七五”、“八五”、“十一五”等重点课题，临床工作中发表论文80余篇。 兼职情况：天津市政协委员、中国生物医学工程学会介入医学专业委员会天津分会副主任委员、天津市中西医结合学会第二届心血管疾病专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病学天津分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国人民武装警察部队心血管内科学专业委员会主任委员、天津市劳动能力鉴定委员会专家库成员、天津市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、美国心律学会(HRS)会员、《武警医学院学报》编委会常务委员、河北医科大学硕士研究生导师。, http://www.100md.com
据记者了解，武警医学院附属医院在周围血管疾病介入治疗、尤其是糖尿病足的介入治疗领域，也有很大的突破，当问及糖尿病足介入技术的主要适应症以及这一治疗手段与保守治疗相比有哪些优势时，姜铁民教授说：“糖尿病足从机理上分为神经性足和缺血性足两种类型，我们主要针对缺血性糖尿病足采用血管介入治疗。缺血性糖尿病足主要是由于腿部的血管狭窄甚至闭塞所致，膝下动脉病变一直是腔内介入治疗的禁区。近几年来，由于介入治疗技术和器械的改进，尤其是随着冠状动脉球囊、导管和导丝的研制、开发以及应用于下肢，使原来不可能完成的手术成为现实。我们心内科医生能熟练掌握微创介入治疗技术，具有得天独厚的优势。血管腔内治疗技术广泛应用于糖尿病足患者，一方面减轻了患者痛苦，挽救了患者肢体，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足发病机制的复杂性和介入治疗后血管再狭窄、再闭塞，使得部分患者的临床疗效受限。因此，我们在治疗前应该仔细评估病人的病情，慎重选择病例，制定全面而周密的治疗方案。只有始终把病人的利益放在首位，同时不断开拓进取、勇于创新，才能使我们的诊治水平不断提高。”
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作为心血管科专家，姜铁民教授接着这个话题又谈到了口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。他说：“欧洲心脏调查及中国心脏调查一致表明，心血管疾病患者普遍合并糖代谢异常，因此心血管科医生必然需要关注糖代谢问题。OGTT是早期发现糖耐量异常的敏感性指标，而且简易OGTT试验操作简便，可用于糖代谢异常的筛查。我认为，动脉粥样硬化性心血管疾病患者都应进行OGTT筛查，而不仅限于急性冠脉综合征、心肌梗死患者。我科要求对所有住院患者在出院时都要评估其糖代谢状况，以便给予合理的治疗，这有利于改善患者的长期预后。对于门诊患者而言，我认为明确冠心病或高度可疑冠心病患者需要进行OGTT筛查。” 姜铁民教授认为，糖代谢异常是心血管疾病重要的危险因素之一，血糖管理对于延缓动脉粥样硬化性心血管疾病的进展具有重要意义。尽管国外控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究并未证实血糖干预可以减少心血管事件，但临床上心血管科医生仍然不能忽视血糖管理的重要地位，首先要加强血糖管理的意识，及时了解患者的糖代谢状况，并且需要掌握血糖管理的技能。
鉴于“降低餐后血糖是否能改善患者的心血管获益”这一问题尚无确凿的循证证据，正在进行的ACE研究对此进行了循证探索。据了解，ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究是由牛津大学与中国的糖尿病及心血管专家协作，在心血管疾病二级预防中进行餐后高血糖干预的研究。姜铁民教授告诉记者：“ACE研究纳入我国75家心血管研究中心的7500例明确心血管疾病合并糖耐量患者，旨在验证早期血糖干预能否改善其心血管预后。对于在糖尿病病程晚期才给予积极的血糖干预能否带来心血管获益， ACCORD等的研究并未得出明确的结论，那么在糖尿病前期阶段即给予积极的血糖干预能否减少心血管疾病的发生率和死亡率呢？这正是ACE研究将要回答的问题，因此ACE研究具有很重要的指导意义。尽管ACE研究规模很大，随访时间很长，且至少要随访4年，这使其具有一定的挑战性，但我们仍然十分乐于参与其中，与其他研究者一道，通过我们细致严谨的工作，分享研究的成果。”
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积极推动OCT技术的普及
据了解，光学相关断层成像(OCT)是一种新的高分辨率断层成像模式，近年来，这项技术在冠心病介入领域中的应用引起了国内外专家的高度关注，但因为此项技术对介入医生的要求相当高，所以，目前在我国的发展非常不均衡。谈到这个话题，姜铁民教授告诉记者：“目前OCT技术主要用于针对冠状动脉内膜及斑块的科学研究，在临床上的应用还未普及，这主要有两方面原因：第一， OCT技术在国内尚未普及，在操作上还不太方便，需要阻断冠脉血流才能清楚显像，虽然有时采用特殊方法可以不使用阻断球囊，但实际效果并不理想，我认为与这项技术的操作熟练程度有关，随着此项技术的开展及普及，其临床应用价值会被认可。第二，OCT图像的解释经过大量动物实验及尸体解剖的对比观察，已经积累了丰富的经验，但对于有些图像的解释仍持有不同观点。我认为OCT技术与其他的血管内超声影像相比，分辨率提高了很多，可以观测到血管内膜的微细变化及支架贴壁情况。不久的将来要推出的第四代OCT成像设备，将完全改变红外光这种检测导管方法，采用激光检测导管并且在器材方面也会有所改进，提高引擎的速度，可在很短的时间检测很长的一段血管，而且无需阻断球囊，从而使患者的风险减低，图象显示更加清晰，解释更加准确，在今后的临床应用中也会更加方便。”
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姜铁民教授认为，作为新一代成像技术，OCT是利用波长近似于红外线的光波能够以极高的分辨率对冠状动脉血管壁的超微组织结构进行成像，是目前空间分辨率最高的技术。它说：“我认为OCT的发展前景主要包括：第一，OCT的分辨率非常高，他对内膜、斑块的撕裂、支架的结构都检测的很清楚。这对于支架安全、准确的置入以及置入后的安全性、长期预后都是非常有利的。第二，OCT对临界病变是否需要进行介入治疗，是否需要置入支架的诊断，在临床上有非常重要的意义。例如，稳定性病变的患者能不进行支架治疗的尽量不置入支架;破裂病变的患者最好置入支架；而对于置入支架后晚期的、经常在9个月左右进行的复查，使用OCT技术来评价患者晚期置入支架的影响、支架内皮覆盖及内膜增生程度的评价或是否需要再进行介入治疗也是非常重要的。”
作为该领域的资深专家，姜铁民教授在CTO介入治疗方面积累了丰富的经验，带动了武警系统的PCI的学科发展。他说：“CTO确实是介入治疗最难攻克的堡垒，手术的成功具有很多不确定性，无论在介入治疗的手术技术水平上、经验上及体力上都对介入治疗医生是严峻的考验。我国的很多介入医学专家为此付出了很多心血甚至是身体健康和生命。正是他们坚忍不拔的努力和实践，使我国的CTO治疗水平占据世界的前列。但全国各地的CTO治疗发展还很不平衡，我们要根据自己介入治疗的技术水平，量力而行，在借鉴别人的经验、充分掌握熟悉CTO治疗特殊器材使用及特殊技术应用的基础上，不断总结经验，循序渐进，由易到难地逐步提高CTO治疗的成功率，减少并发症的发生。”
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采访将要结束时，姜铁民教授补充说：“对于CTO一类的复杂冠脉病变，不仅需要新的设备器材和技术经验，更需要医生的奉献精神。”
专家简介
姜铁民，主任医师、教授，现任武警后勤学院(原武警医学院)附属医院心血管内科主任，武警部队心血管病研究所副所长。从事心脏病学医疗、教学、科研工作30余年，于1981在天津市率先开展“冠状动脉造影”，1989年在天津市率先开展“经皮穿刺腔内冠状动脉血管成形术PTCA”及“肥厚性心肌病化学消融治疗及心房纤颤的射频消融治疗”等新疗法，累计完成心脏介入手术万余例。截至目前，为天津市及武警部队系统填补了40余项心脏病介入诊治的技术空白，其中包括冠状动脉光学干涉体层成像(OCT)；心肌病心力衰竭三腔起搏除颤器(CRT-D)植入术、冠状动脉内斑块旋磨术+支架植入术、主动脉内覆膜分叉支架置入术、冠状动脉内超声诊疗技术(VH)、下肢动脉硬化闭塞症的介入诊疗技术；肥厚性梗阻型心肌病室间隔化学消融治疗、肾动脉狭窄支架置入治疗等多项新技术。带领科室完成的介入手术量连续多年位居天津市及武警部队系统大型综合医院首位。多次担任国际及国内大型介入心脏病学学术会议的主席团成员及执行主席，并多次赴美国、荷兰、瑞典、德国、新加坡、西班牙等国家参加国际心脏病会议及短期培训，对心血管病的介入诊治具有很深的造诣；带领科室开展科研项目20余项，其中包括国家“七五”、“八五”、“十一五”等重点课题，临床工作中发表论文80余篇。 兼职情况：天津市政协委员、中国生物医学工程学会介入医学专业委员会天津分会副主任委员、天津市中西医结合学会第二届心血管疾病专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病学天津分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国人民武装警察部队心血管内科学专业委员会主任委员、天津市劳动能力鉴定委员会专家库成员、天津市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、美国心律学会(HRS)会员、《武警医学院学报》编委会常务委员、河北医科大学硕士研究生导师。, http://www.100md.com