CT检查在活动性肺结核治疗中的应用价值(2)
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参见附件。
2.2 活动性肺结核治疗前后各CT征象演变对比
本组138例患者经过抗结核治疗后，肺结核病变的CT征象的演变包括以下四种情况，即完全吸收、部分吸收、转化为非活动性征象、活动性CT征象无明显变化。
在系统抗结核疗程结束后，磨玻璃影、肺实变、空洞、节段分布结节、气道壁增厚、网状微结节等活动性征象吸收率均超过85%；而斑块、球形病灶、增殖结节见部分吸收(<40%)，可视为活动性不确定征象；而纤维化病灶和支气管扩张等非活动性征象治疗前后无明显变化，为抗结核治疗后主要的残留征象。见表1和图1～2。
3 讨论
3.1 活动性肺结核在CT上的表现
结核杆菌侵入人体肺泡后，基本病理改变为渗出、变质和增生，它们相互转化的结果可出现坏死、空洞、播散等改变，因此在CT上表现为多样性与复杂性的特点。结合文献报道和笔者的研究，发现某些CT征象可以提示肺结核的活动性，主要包括磨玻璃影、肺实变、空洞、节段分布结节、气道壁增厚和网状微结节等[1-5]，这些CT征象在经过临床证实的活动性肺结核中检出率很高[3]，并在规律的抗结核治疗后这些征象完全吸收或大部分吸收。其中树芽征是肺结核支气管播散的重要证据，在活动性肺结核的CT检出率约为60%～90%，表现为2～4 mm的微结节影和分支细线样影[6]，抗结核治疗后亦可完全吸收。本组病例在抗结核治疗前活动性征象均有较高的检出率，其中磨玻璃影、肺实变、结节病灶与气道增厚检出率较高，与文献报道相符。
3.2 活动性肺结核治疗前后CT征象的转归
当活动性肺结核患者在抗结核药物作用和机体免疫力提高的情况下，病灶中的结核杆菌被消灭，从而阻断其在肺内的播散和病理改变的进一步发展，因此，结核病变向好转的方向发展，可出现活动性病变的吸收、缩小、纤维化或钙化等病理转归，在CT上可以敏感地显示其征象的转归变化。有研究报道，抗结核治疗后主要的CT征象表现为纤维条索影、薄壁空洞、支气管血管束扭曲与支气管扩张及钙化等[5-7]。本研究也观察到类似的结果，但更加详细地对比和观察了某些能够提示肺结核活动性CT征象的演变，比如本组观察发现到磨玻璃阴影在疗程结束后均可完全吸收；初次之外，空洞、肺实变、节段分布结节、气道壁增厚、网状微结节等活动性征象吸收率均超过85%。其中节段性分布结节中树芽征是支气管播散和活动性肺结核的重要征象，CT表现为2～4 mm的小叶中心结节影和分支线样影[8]，本组观察显示，经抗结核治疗后，直径2～4 mm的树芽征可完全吸收，而融合成较大结节(5～8 mm)者出现体积缩小、数目减少，但可遗留少量更加致密的结节，笔者定义为纤维结节影。早期气道壁的增厚也是结核菌经气道播散的客观证据之一，提示病灶的活动性[9]。本组观察发现，96%气道壁增厚患者在疗程结束后可恢复正常，仅少部分仍见气道壁增厚，但均受纤维条索牵拉而产生聚拢、迂曲或扩张，与治疗前有明显不同。同时，提示肺结核活动性的肺外征象与胸腔积液、淋巴结增大等亦在抗结核治疗后发生明显的吸收或缩小。以上CT征象的演变较常规的X线平片更加敏感和明细，对于评价肺结核治疗的效果及判定肺结核病灶的稳定性具有重要的临床价值。
3.3 CT检查在肺结核活动性判定与治疗随访中的价值
Webb[1]研究表明，薄层高分辨力CT图像可以清晰显示肺结核病灶的病理改变，并发现部分征象有助于判定肺结核的活动性，如磨玻璃影、小叶中心结节、树芽征、肺实变、空洞及小叶样实变影等。本组病例临床证实均为活动性肺结核，以上CT征象的检出率明显高于同期的胸部X线平片，并呈多种活动性征象共存的特点。对早期、病变范围较小或隐蔽部位的肺结核应首选CT检查。在抗结核治疗效果评价上，影像学是重要的较为客观的方法。本研究表明，采用CT扫描可以定性与定量评价肺结核病灶在治疗后的动态演变过程，如表现为活动性征象完全或绝大部分吸收消失或转变为非活动性征象，则提示肺结核治疗有效或治愈，后者须结合临床痰细菌学检查。值得注意的是，尽管包括痰检阴性在内的临床指标判定为肺结核治愈，但CT上某些征象在长期随访中仍可继续吸收和缩小，说明肺结核临床治愈后残留病灶的修复与吸收是更加长期的过程，CT是监视该演变过程的理想方法。
[参考文献]
[1] Webb WR. Thin-section CT of the secondary pulmonary lobule：anatomy and the image [J]. Radiology，2006，239(2)：322-338.
[2] Heung AN. Pulmonary tuberculosis：the essentials [J]. Radiology，1999，210(2)：307-322.
[3] Im JG，Itoh H，Shim YS，et al. Pulmonary tuberculosis：CT findings-early active disease and sequential change with antituberculous therapy [J]. Radiology，1993，186(6)：653-660.
[4] Eisenhuber E. The tree-in-bud sign [J]. Radiology，2002，772(3)：771-772.
[5] 谈高，柳学国，李占军，等.肺结核抗痨治疗前后高分辨率CT征象变化[J].中国医学影像技术，2003，19(1)：57-59 ......
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