临床药师执业的困境及策略(2)
3.1 在药物物理化学性质方面的知识互补以保障用药安全
药品说明书对药理作用、用法、用量做了说明，而在药物物理化学性质方面的原因解释上存在着缺项，而这些恰好是保障临床安全用药所必须掌握的知识点，是临床医生比较难以理解掌握的药学专业知识。
例1：儿科患者1例在静脉滴注免疫球蛋白时，为避免浪费，在输液最后用生理盐水冲管时引起混浊，医生误以为是药品质量问题，其实是临床不当用药出现的不良事件。因为丙种球蛋白是一种亲水性蛋白质，在水溶液中具有双电层结构，使分子在溶液中处于溶解的平衡状态，在氯化钠溶液中，存在Na+、Cl-两种离子，离子的电性破坏了蛋白质的双电层结构，使其沉淀产生混浊。
例2：在输液过程中发现用氯化钠注射液稀释氟罗沙星注射液时出现沉淀。沉淀物经紫外、红外、核磁、质谱等分析确定为氟罗沙星本身[10-11]，产生沉淀原因为氟罗沙星是酸碱两性化合物，可溶于弱酸液或弱碱液中，在pH值为中性的氯化钠注射液中溶解度下降而产生沉淀，故氟罗沙星应改用葡萄糖注射液(pH值为3.5~5.5)做溶媒。
, http://www.100md.com
例3：近年来，中药的输液制剂在临床上不良反应的报道较多，如哈药集团中药二厂的“注射用双黄连(冻干粉)”事件。药监部门给出的结论是：“不合理用药导致患者的死亡”。 中药输液制剂引发不良事件的原因之一为中草药提取制剂成分较为复杂，若与0.9%氯化钠注射液配伍，会因盐析作用产生大量不溶性微粒而引起不良反应。中草药注射液鱼腥草、生脉、参麦、刺五加、β-七叶皂苷钠等应选用葡萄糖注射液稀释，不宜与0.9%氯化钠注射液混配。
例4：不理解药物的理化性质易引起一些注射剂给药途径错误引发的不良反应，如生物碱盐类注射液若肌内注射，会引起肌注红肿、疼痛，原因是注射后生物碱盐的pH值发生改变，易游离析出生物碱，吸收困难；如盐酸吗啡，其用法仅可以静注及皮下注射(皮下为脂肪组织，极性低)；大环内酯，四环素、白蛋白等大分子药物不能肌注，因为药物的分子结构大，通过肌肉吸收进入血管较难，易积蓄在肌注的局部，形成肿块，引起局部刺激，如把静脉给药的大环内酯类药物阿奇霉素针用于肌注，可导致患者注射部位红肿、疼痛，以致数日不能走路，需做治疗并留院观察。不当用药会导致医患矛盾的增加并浪费医疗资源。
, 百拇医药
事实上，由于个体的耐受差异，许多差错用药的个体危害小，不被发觉，但不幸的是，某些用药差错会导致患者严重的病变或死亡，这些情况提示药师应加强药品物理化学专业知识的学习，才能发挥专业特长。临床药师结合药品的理化性质及药理作用、溶媒pH值、人体生理解剖特点等，在事件发生前对不当用药的原因做出合理解释，让医生理解不当用药的原因，可阻止差错用药的发生，保障患者的安全用药，间接减少医疗资源的浪费。
3.2 在药剂学方面的知识互补能直接减少医疗资源的浪费
药物制剂学是药师的专业知识。事实上，用做化学药物的生物活性物质数量并不是很多，世界卫生组织基本药物模式目录包括大约300种活性物质，但做成制剂药物的品种却有千百万，其实千百万种做成制剂的药物都是由几百种活性物质加以不同的辅料做成的单方或复方制剂，有许多原来价格经济的药品只是在剂型、剂量上稍微调整、创新，便身价百倍，靠不法药品广告或厂家医药代表蒙蔽医生。这是导致临床上药品费用居高不下原因之一，也导致了社会上医生收受药品“回扣”事件频频被曝光，使医生的形象妖魔化[12]。如果药师能以扎实的药剂学基础适时介入临床，同临床医生进行优势互补，制约临床用药，则可使虚高的医药费得以控制，提高医生、药师的职业形象，增强患者对医院医生的信任度，促进医患和谐的建立，形成医生、药师、患者三者共赢的局面。
, 百拇医药
例1：复方丹参滴丸与复方丹参片的价格相差几倍，但其功能主治相同，只是剂型不同，起效的快慢各有优势。滴丸剂的比表面积大，在胃肠道中的释药速度较快，吸收、起效相应加快，适用于心血管病的急性发作。而复方丹参片的吸收过程稍慢，作用时间相应延长，适合慢性心血管疾病。滴丸剂型的成本比普通的片剂的生产成本高。
例2：头孢克洛制剂剂型有分散片、缓释片、普通片、咀嚼片、颗粒剂、胶囊、缓释胶囊，这些剂型的药品说明书适用症是一样的，但是价格相差较大，其中，缓释片、缓释胶囊成本相对较高，适用于慢性细菌感染炎症，一天两次给药有利于提高患者的依从性，分散片、胶囊、咀嚼片适用于急性细菌性感染的疾病。这些不同剂型的药品治疗的侧重点各有不同，价格也相差较远。
药品说明书对药品不同剂型的作用重点没有说明，剂型影响药品吸收的原理不是医生的专业，这使医生易受厂家医药代表的误导而偏爱用某种剂型的药物，造成药品费用虚高。
, 百拇医药 4 结论
从上述分析可知，社会上对临床药师的期望值超出药师们的执业水平，《处方管理办法》等法规规定更是把临床药师推向尴尬的执业困境，临床药师到了不得不审时度势来化解执业困境为新机遇的时候。正如恩格斯所说：“社会一旦有技术上的需要，则这种需要就会比十所大学更能把科学推向前进。”临床药师要把握好社会需要契机，看清问题的关键，讲究策略，从社会需要的角度来提高自身的业务水平，只有加倍努力，自强不息，才能适应社会的需要，最终提高职业素质，适应新的医疗形势。临床药师应在临床合理用药上发挥药学专业的特长，为社会的提供优质的药学服务，和谐医患关系。
[参考文献]
[1] 张健，陆晓彤，卜书红，等.浅谈新形势下临床药师专科化建设与人员的管理[J].中国药房，2010，21(30)：2791.
[2] 卢熠，杨悦.美国临床药师开展药学服务的经验与启示[J].中国医药导报，2006，25(4)：379.
, http://www.100md.com
[3] Jameson J，Vannoord G，Vanderwoud K. The impact of the pharma-cotherapy consultation on the cost and outcome of medical therapy[J]. J Family Practice，1995，41(5)：469.
[4] Bond C，Raehl C. Clinical pharmacy services，hospital pharmacy staffing，and medication errors in the United States hospitals[J]. Pharmacotherapy，2002，22(2)：134.
[5] Bond CA，Raehl CL，Pitterle ME，et al. Health care professional staffing，hospital characteristics， and hospital mortality rates[J]. Pharmacotherapy，1999，19(2)：130.
, 百拇医药
[6] Bond CA，Raehl CL，Franke T. Clinical pharmacy services，pharmacy staffing，and the total cost of care in U.S. hospitals [J]. Pharmacotherapy，2000，20(6)：609.
[7] 苏兰，唐尧.临床治疗团队中临床药师应有的基本要素界定[J].中国药房，2010，21(30)：2794.
[8] 曹松山，裴保方，陈海燕，等.开展临床药学实践与服务模式初探[J].中国当代医药，2010，17(23)：130-131.
[9] 刘景峰.盼望着.制度的脚步近了[N].医药经济报，2007-12-14.
[10] 张秀芝，杨敬荣.氟罗沙星注射液的研制及其配伍变化分析[J].中国药科大学学报，1996，27(3)：144.
[11] 李华，王霞，赵燕.药师在促进临床合理用药中的工作实践[J].中国当代医药，2011，18(3)：136.
[12] 刘皋林，陈蓉.新“医改”形势下临床药师的地位和作用探讨[J].中国药房2010，21(30)：2789.
(收稿日期：2012-03-01 本文编辑：程 铭), 百拇医药(吴洁芳)
药品说明书对药理作用、用法、用量做了说明，而在药物物理化学性质方面的原因解释上存在着缺项，而这些恰好是保障临床安全用药所必须掌握的知识点，是临床医生比较难以理解掌握的药学专业知识。
例1：儿科患者1例在静脉滴注免疫球蛋白时，为避免浪费，在输液最后用生理盐水冲管时引起混浊，医生误以为是药品质量问题，其实是临床不当用药出现的不良事件。因为丙种球蛋白是一种亲水性蛋白质，在水溶液中具有双电层结构，使分子在溶液中处于溶解的平衡状态，在氯化钠溶液中，存在Na+、Cl-两种离子，离子的电性破坏了蛋白质的双电层结构，使其沉淀产生混浊。
例2：在输液过程中发现用氯化钠注射液稀释氟罗沙星注射液时出现沉淀。沉淀物经紫外、红外、核磁、质谱等分析确定为氟罗沙星本身[10-11]，产生沉淀原因为氟罗沙星是酸碱两性化合物，可溶于弱酸液或弱碱液中，在pH值为中性的氯化钠注射液中溶解度下降而产生沉淀，故氟罗沙星应改用葡萄糖注射液(pH值为3.5~5.5)做溶媒。
, http://www.100md.com
例3：近年来，中药的输液制剂在临床上不良反应的报道较多，如哈药集团中药二厂的“注射用双黄连(冻干粉)”事件。药监部门给出的结论是：“不合理用药导致患者的死亡”。 中药输液制剂引发不良事件的原因之一为中草药提取制剂成分较为复杂，若与0.9%氯化钠注射液配伍，会因盐析作用产生大量不溶性微粒而引起不良反应。中草药注射液鱼腥草、生脉、参麦、刺五加、β-七叶皂苷钠等应选用葡萄糖注射液稀释，不宜与0.9%氯化钠注射液混配。
例4：不理解药物的理化性质易引起一些注射剂给药途径错误引发的不良反应，如生物碱盐类注射液若肌内注射，会引起肌注红肿、疼痛，原因是注射后生物碱盐的pH值发生改变，易游离析出生物碱，吸收困难；如盐酸吗啡，其用法仅可以静注及皮下注射(皮下为脂肪组织，极性低)；大环内酯，四环素、白蛋白等大分子药物不能肌注，因为药物的分子结构大，通过肌肉吸收进入血管较难，易积蓄在肌注的局部，形成肿块，引起局部刺激，如把静脉给药的大环内酯类药物阿奇霉素针用于肌注，可导致患者注射部位红肿、疼痛，以致数日不能走路，需做治疗并留院观察。不当用药会导致医患矛盾的增加并浪费医疗资源。
, 百拇医药
事实上，由于个体的耐受差异，许多差错用药的个体危害小，不被发觉，但不幸的是，某些用药差错会导致患者严重的病变或死亡，这些情况提示药师应加强药品物理化学专业知识的学习，才能发挥专业特长。临床药师结合药品的理化性质及药理作用、溶媒pH值、人体生理解剖特点等，在事件发生前对不当用药的原因做出合理解释，让医生理解不当用药的原因，可阻止差错用药的发生，保障患者的安全用药，间接减少医疗资源的浪费。
3.2 在药剂学方面的知识互补能直接减少医疗资源的浪费
药物制剂学是药师的专业知识。事实上，用做化学药物的生物活性物质数量并不是很多，世界卫生组织基本药物模式目录包括大约300种活性物质，但做成制剂药物的品种却有千百万，其实千百万种做成制剂的药物都是由几百种活性物质加以不同的辅料做成的单方或复方制剂，有许多原来价格经济的药品只是在剂型、剂量上稍微调整、创新，便身价百倍，靠不法药品广告或厂家医药代表蒙蔽医生。这是导致临床上药品费用居高不下原因之一，也导致了社会上医生收受药品“回扣”事件频频被曝光，使医生的形象妖魔化[12]。如果药师能以扎实的药剂学基础适时介入临床，同临床医生进行优势互补，制约临床用药，则可使虚高的医药费得以控制，提高医生、药师的职业形象，增强患者对医院医生的信任度，促进医患和谐的建立，形成医生、药师、患者三者共赢的局面。
, 百拇医药
例1：复方丹参滴丸与复方丹参片的价格相差几倍，但其功能主治相同，只是剂型不同，起效的快慢各有优势。滴丸剂的比表面积大，在胃肠道中的释药速度较快，吸收、起效相应加快，适用于心血管病的急性发作。而复方丹参片的吸收过程稍慢，作用时间相应延长，适合慢性心血管疾病。滴丸剂型的成本比普通的片剂的生产成本高。
例2：头孢克洛制剂剂型有分散片、缓释片、普通片、咀嚼片、颗粒剂、胶囊、缓释胶囊，这些剂型的药品说明书适用症是一样的，但是价格相差较大，其中，缓释片、缓释胶囊成本相对较高，适用于慢性细菌感染炎症，一天两次给药有利于提高患者的依从性，分散片、胶囊、咀嚼片适用于急性细菌性感染的疾病。这些不同剂型的药品治疗的侧重点各有不同，价格也相差较远。
药品说明书对药品不同剂型的作用重点没有说明，剂型影响药品吸收的原理不是医生的专业，这使医生易受厂家医药代表的误导而偏爱用某种剂型的药物，造成药品费用虚高。
, 百拇医药 4 结论
从上述分析可知，社会上对临床药师的期望值超出药师们的执业水平，《处方管理办法》等法规规定更是把临床药师推向尴尬的执业困境，临床药师到了不得不审时度势来化解执业困境为新机遇的时候。正如恩格斯所说：“社会一旦有技术上的需要，则这种需要就会比十所大学更能把科学推向前进。”临床药师要把握好社会需要契机，看清问题的关键，讲究策略，从社会需要的角度来提高自身的业务水平，只有加倍努力，自强不息，才能适应社会的需要，最终提高职业素质，适应新的医疗形势。临床药师应在临床合理用药上发挥药学专业的特长，为社会的提供优质的药学服务，和谐医患关系。
[参考文献]
[1] 张健，陆晓彤，卜书红，等.浅谈新形势下临床药师专科化建设与人员的管理[J].中国药房，2010，21(30)：2791.
[2] 卢熠，杨悦.美国临床药师开展药学服务的经验与启示[J].中国医药导报，2006，25(4)：379.
, http://www.100md.com
[3] Jameson J，Vannoord G，Vanderwoud K. The impact of the pharma-cotherapy consultation on the cost and outcome of medical therapy[J]. J Family Practice，1995，41(5)：469.
[4] Bond C，Raehl C. Clinical pharmacy services，hospital pharmacy staffing，and medication errors in the United States hospitals[J]. Pharmacotherapy，2002，22(2)：134.
[5] Bond CA，Raehl CL，Pitterle ME，et al. Health care professional staffing，hospital characteristics， and hospital mortality rates[J]. Pharmacotherapy，1999，19(2)：130.
, 百拇医药
[6] Bond CA，Raehl CL，Franke T. Clinical pharmacy services，pharmacy staffing，and the total cost of care in U.S. hospitals [J]. Pharmacotherapy，2000，20(6)：609.
[7] 苏兰，唐尧.临床治疗团队中临床药师应有的基本要素界定[J].中国药房，2010，21(30)：2794.
[8] 曹松山，裴保方，陈海燕，等.开展临床药学实践与服务模式初探[J].中国当代医药，2010，17(23)：130-131.
[9] 刘景峰.盼望着.制度的脚步近了[N].医药经济报，2007-12-14.
[10] 张秀芝，杨敬荣.氟罗沙星注射液的研制及其配伍变化分析[J].中国药科大学学报，1996，27(3)：144.
[11] 李华，王霞，赵燕.药师在促进临床合理用药中的工作实践[J].中国当代医药，2011，18(3)：136.
[12] 刘皋林，陈蓉.新“医改”形势下临床药师的地位和作用探讨[J].中国药房2010，21(30)：2789.
(收稿日期：2012-03-01 本文编辑：程 铭), 百拇医药(吴洁芳)