包虫病的CT和MR诊断及新技术进展
4 肝泡型包虫CT灌注成像的特点
CT灌注成像(perfusion imaging)是医学影像学向揭示机体微观代谢和功能成像发展的有益尝试[6]，通过测量感兴趣区(ROI)的各项灌注值、绘制时间密度曲线(time-density curve，TDC)可以评价活体组织的血流灌注改变。王静等[7]把27例HAE病灶边缘TDC分为两型，Ⅰ型(21例)TDC位于周围肝实质曲线之下，Ⅱ型(6例)TDC位于周围肝实质曲线之上，并得出结论HAE病灶边缘VEGF表达很少，并提出疑问：是否可以认为HAE病灶边缘VEGF对于血管生成的作用无或很小？笔者所进行课题将HAE病灶分为病灶内区、病灶边缘区，分别测定了病灶内区、病灶边缘区、病灶外缘0~1 cm、病灶外缘1~2 cm、正常肝组织5个兴趣区的BF、PEI、TTP、HAP等7项灌注值，发现病灶内区血液灌注值极低甚至为零；病灶边缘区，宽窄不均，血液灌注不稳定，BF、PEI、TTP、HAP等灌注值高于病灶内坏死区但低于正常肝组织；病灶周边可见肝动脉、门静脉等血管受推压聚拢，可形成病灶边缘强化的假象。Xue等[8]认为CT灌注成像及灌注参数的测定对于原发性肝癌、肝转移瘤和肝血管瘤的诊断及鉴别诊断具有重要参考价值，因HAE病灶具有独特的灌注特点，亦可用于同肝癌等疾病的鉴别诊断。
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5 肝脏外多脏器泡型包虫病的影像学表现
泡型包虫几乎全部原发于肝脏，可转移至肺、脑等全身各个器官，主要有三种转移方式[2]：一是浸润扩散，泡球蚴通过外殖性芽生可在肝实质内浸润成为巨块，甚至侵犯邻近的肝外组织器官；二是血行扩散，病灶脱落的泡球蚴增殖芽逸入血流，如进入门静脉分支，可在肝实质内广泛扩散，形成多发性结节，如进入肝静脉分支，可随血流播散到远处器官，以肺为多，脑次之；三是淋巴转移，病理证实肝AE 可继发肝门淋巴结转移。
5.1 肺泡型包虫病的影像学表现
CT检查在肺泡型包虫病的诊断与鉴别诊断发挥着重要的作用。肺泡型包虫病灶显示为两肺内单发或多发的，境界不清的肿块，有时病灶体积很大，以下肺野及外带居多，病灶边缘呈分叶状或有小结节隆起，内部密度不均，可见“小空泡征”或斑点状钙化。病灶内小空泡系转移的小囊泡病灶与支气管相通被引流所致。由肝脏顶部向上穿透膈肌引起的病灶表现为肺炎样模糊影，同时可以伴随有胸腔积液。MRI检查病灶在T1WI上为等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号信号病灶，内部信号欠均匀，其内可见液化坏死[9]。
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5.2 脑泡型包虫病的影像学表现
脑泡型包虫病可单发或多发，小脑幕上下均可以发生，以幕上大脑中动脉走行区居多。CT平扫呈密度稍高的实性结节或肿块灶，密度不均匀，钙化不明显。CT增强检查病灶均有增强，但形态有所不同；有些病灶呈结节状强化，有些病灶的中央有较大的增强核心，而边缘也同时呈环形增强；有些病灶内部呈多发“蜂窝状”低密度区并伴边缘强化的境界不规整的结节或斑块灶。脑转移病灶MRI平扫多呈类圆形或不规则形多发聚集的小囊泡样改变，囊泡大小1～10 mm，断面呈蜂窝状，有明显占位效应和灶周水肿，病灶通常T1WI呈低或等信号，T2WI呈低信号，部分小囊泡呈稍高信号。增强扫描小病灶呈结节状强化，体积大者囊壁和间隔呈明显强化，使病灶呈环形强化。
5.3 其他少见脏器泡型包虫病的影像学表现
由于肝泡型包虫具有类似恶性肿瘤侵润性生长的特性，并可通过淋巴道、血道及直接蔓延的方式转移到全身各个脏器[10-14]，甚至有报道子宫、甲状腺、乳腺、腹膜后区等AE转移性病灶，继发病灶形态各异，但也有一些共同的特点可供诊断。肾转移表现为囊性病灶周边沙粒样钙化，位于肾实质内，左下纵膈转移CT表现为囊性病变周围有结节状钙化。椎体泡型包虫病MRI表现类似于椎体结核，椎体及椎间盘破坏严重，椎体周边可见类似于寒性脓肿病灶，脊髓可严重受压，仅通过影像学诊断非常困难。囊型包虫病合并泡型包虫病非常罕见，但曾有文献报道肝泡型包虫病合并脾囊型包虫病。转移至心包的泡型包虫病灶B超示中强回声实性团块并有钙化，CT平扫及增强显示混杂密度占位，低密度小囊聚集和小圆形钙化，增强后病灶无强化。
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6 影像学新技术对泡型包虫病的诊治研究
6.1 高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)对肝绝型包虫的治疗作用
HIFU治疗技术是将高声强超声能量聚焦在某一点上，形成焦点，从而通过高温等生物学效应破坏肿瘤组织或病变，以此达到治疗的目的。肝泡性包虫病经HIFU治疗后[15]，靶区内虫体因高温导致凝固性坏死，泡球蚴的生物学特性丧失，但仍然有占位效应。与常规手术比较，海扶刀治疗肝泡性包虫具有明显降低治疗费用、避免患者手术本身所带来的疼痛及不适、避免手术可能出现的各种并发症等优点。
6.2 磁共振扩散加权成像(DWI)对泡型包虫病的研究
DWI利用MR对水分子运动检测十分敏感的基本特性，测定活体组织水分子的扩散，使MRI成像对人体的研究提高至分子水平。因肝泡型包虫病特有的生长方式，病灶内水分子运动相对受限，因此其表现扩散分数值明显低于肝囊型包虫病的ADC值。肝泡型包虫病灶中心液化坏死区的ADC值不均匀，如果坏死区继发了细菌感染，产生大量粘稠度高的液体，可限制水分子的运动，液化坏死区ADC值可降低,但这种结论尚待更多的学者加以研究。扩散成像技术可通过DWI、ADC值、ADC图从分子水平为包虫病的诊断提供一定的参考价值[16]。
6.3 超声造影对肝泡型包虫的诊断
超声造影成像，即造影增强超声(contrast enhanced ultrasound)，借助静脉注射造影剂和超声造影谐波成像技术，清楚显示微细血管和组织血流灌注，提高图像的对比分辨力，有助于提高超声检出病变的敏感性和特异性。HAE具有特征性的超声造影表现[17]：动脉相、门静脉相及延迟相病灶内均无造影剂流入，即无增强表现。在动脉相就迅速呈现负显影状态，并延续至门脉相及延迟相，这种独特的超声造影表现，使其与肝脏血供丰富的疾病，如原发性肝癌，或少血供的良、恶性局灶性病变均形成明显的对比，基于此可用于肝脏占位性病变的鉴别诊断。, 百拇医药(赵宝魁 鲍海华)
CT灌注成像(perfusion imaging)是医学影像学向揭示机体微观代谢和功能成像发展的有益尝试[6]，通过测量感兴趣区(ROI)的各项灌注值、绘制时间密度曲线(time-density curve，TDC)可以评价活体组织的血流灌注改变。王静等[7]把27例HAE病灶边缘TDC分为两型，Ⅰ型(21例)TDC位于周围肝实质曲线之下，Ⅱ型(6例)TDC位于周围肝实质曲线之上，并得出结论HAE病灶边缘VEGF表达很少，并提出疑问：是否可以认为HAE病灶边缘VEGF对于血管生成的作用无或很小？笔者所进行课题将HAE病灶分为病灶内区、病灶边缘区，分别测定了病灶内区、病灶边缘区、病灶外缘0~1 cm、病灶外缘1~2 cm、正常肝组织5个兴趣区的BF、PEI、TTP、HAP等7项灌注值，发现病灶内区血液灌注值极低甚至为零；病灶边缘区，宽窄不均，血液灌注不稳定，BF、PEI、TTP、HAP等灌注值高于病灶内坏死区但低于正常肝组织；病灶周边可见肝动脉、门静脉等血管受推压聚拢，可形成病灶边缘强化的假象。Xue等[8]认为CT灌注成像及灌注参数的测定对于原发性肝癌、肝转移瘤和肝血管瘤的诊断及鉴别诊断具有重要参考价值，因HAE病灶具有独特的灌注特点，亦可用于同肝癌等疾病的鉴别诊断。
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5 肝脏外多脏器泡型包虫病的影像学表现
泡型包虫几乎全部原发于肝脏，可转移至肺、脑等全身各个器官，主要有三种转移方式[2]：一是浸润扩散，泡球蚴通过外殖性芽生可在肝实质内浸润成为巨块，甚至侵犯邻近的肝外组织器官；二是血行扩散，病灶脱落的泡球蚴增殖芽逸入血流，如进入门静脉分支，可在肝实质内广泛扩散，形成多发性结节，如进入肝静脉分支，可随血流播散到远处器官，以肺为多，脑次之；三是淋巴转移，病理证实肝AE 可继发肝门淋巴结转移。
5.1 肺泡型包虫病的影像学表现
CT检查在肺泡型包虫病的诊断与鉴别诊断发挥着重要的作用。肺泡型包虫病灶显示为两肺内单发或多发的，境界不清的肿块，有时病灶体积很大，以下肺野及外带居多，病灶边缘呈分叶状或有小结节隆起，内部密度不均，可见“小空泡征”或斑点状钙化。病灶内小空泡系转移的小囊泡病灶与支气管相通被引流所致。由肝脏顶部向上穿透膈肌引起的病灶表现为肺炎样模糊影，同时可以伴随有胸腔积液。MRI检查病灶在T1WI上为等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号信号病灶，内部信号欠均匀，其内可见液化坏死[9]。
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5.2 脑泡型包虫病的影像学表现
脑泡型包虫病可单发或多发，小脑幕上下均可以发生，以幕上大脑中动脉走行区居多。CT平扫呈密度稍高的实性结节或肿块灶，密度不均匀，钙化不明显。CT增强检查病灶均有增强，但形态有所不同；有些病灶呈结节状强化，有些病灶的中央有较大的增强核心，而边缘也同时呈环形增强；有些病灶内部呈多发“蜂窝状”低密度区并伴边缘强化的境界不规整的结节或斑块灶。脑转移病灶MRI平扫多呈类圆形或不规则形多发聚集的小囊泡样改变，囊泡大小1～10 mm，断面呈蜂窝状，有明显占位效应和灶周水肿，病灶通常T1WI呈低或等信号，T2WI呈低信号，部分小囊泡呈稍高信号。增强扫描小病灶呈结节状强化，体积大者囊壁和间隔呈明显强化，使病灶呈环形强化。
5.3 其他少见脏器泡型包虫病的影像学表现
由于肝泡型包虫具有类似恶性肿瘤侵润性生长的特性，并可通过淋巴道、血道及直接蔓延的方式转移到全身各个脏器[10-14]，甚至有报道子宫、甲状腺、乳腺、腹膜后区等AE转移性病灶，继发病灶形态各异，但也有一些共同的特点可供诊断。肾转移表现为囊性病灶周边沙粒样钙化，位于肾实质内，左下纵膈转移CT表现为囊性病变周围有结节状钙化。椎体泡型包虫病MRI表现类似于椎体结核，椎体及椎间盘破坏严重，椎体周边可见类似于寒性脓肿病灶，脊髓可严重受压，仅通过影像学诊断非常困难。囊型包虫病合并泡型包虫病非常罕见，但曾有文献报道肝泡型包虫病合并脾囊型包虫病。转移至心包的泡型包虫病灶B超示中强回声实性团块并有钙化，CT平扫及增强显示混杂密度占位，低密度小囊聚集和小圆形钙化，增强后病灶无强化。
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6 影像学新技术对泡型包虫病的诊治研究
6.1 高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)对肝绝型包虫的治疗作用
HIFU治疗技术是将高声强超声能量聚焦在某一点上，形成焦点，从而通过高温等生物学效应破坏肿瘤组织或病变，以此达到治疗的目的。肝泡性包虫病经HIFU治疗后[15]，靶区内虫体因高温导致凝固性坏死，泡球蚴的生物学特性丧失，但仍然有占位效应。与常规手术比较，海扶刀治疗肝泡性包虫具有明显降低治疗费用、避免患者手术本身所带来的疼痛及不适、避免手术可能出现的各种并发症等优点。
6.2 磁共振扩散加权成像(DWI)对泡型包虫病的研究
DWI利用MR对水分子运动检测十分敏感的基本特性，测定活体组织水分子的扩散，使MRI成像对人体的研究提高至分子水平。因肝泡型包虫病特有的生长方式，病灶内水分子运动相对受限，因此其表现扩散分数值明显低于肝囊型包虫病的ADC值。肝泡型包虫病灶中心液化坏死区的ADC值不均匀，如果坏死区继发了细菌感染，产生大量粘稠度高的液体，可限制水分子的运动，液化坏死区ADC值可降低,但这种结论尚待更多的学者加以研究。扩散成像技术可通过DWI、ADC值、ADC图从分子水平为包虫病的诊断提供一定的参考价值[16]。
6.3 超声造影对肝泡型包虫的诊断
超声造影成像，即造影增强超声(contrast enhanced ultrasound)，借助静脉注射造影剂和超声造影谐波成像技术，清楚显示微细血管和组织血流灌注，提高图像的对比分辨力，有助于提高超声检出病变的敏感性和特异性。HAE具有特征性的超声造影表现[17]：动脉相、门静脉相及延迟相病灶内均无造影剂流入，即无增强表现。在动脉相就迅速呈现负显影状态，并延续至门脉相及延迟相，这种独特的超声造影表现，使其与肝脏血供丰富的疾病，如原发性肝癌，或少血供的良、恶性局灶性病变均形成明显的对比，基于此可用于肝脏占位性病变的鉴别诊断。, 百拇医药(赵宝魁 鲍海华)