经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的疗效分析(2)
胸腰椎骨折是指由垂直应力或弯曲应力所致的一种临床上较常见的高能量脊柱损伤。常伴有脊柱不稳和脊髓及马尾神经的损伤，严重影响伤者的生存质量， 近年来，其发病率呈上升趋势，且致残率高，若诊治不及时可造成严重的后果，但因其致伤机制复杂，所采取的治疗措施尚未统一，故寻找最佳的治疗方案一直是脊柱外科领域的一个治疗难点。随着对胸腰椎骨折的认识不断深入及脊柱内固定技术的不断进步，采用手术方式治疗胸腰椎骨折已逐渐成为共识[1-3]。自20世纪50年代末椎弓根螺钉被应用于后路内固定以来，经椎弓根固定技术已成为脊柱外科中发展最为迅速的内固定技术之一[4]。随着国内外脊柱器械的迅速发展，内固定的应用领域不断拓宽，后路内固定从椎旁肌间隙入路之显露方式受到了骨科医师的青睐[5-6]。为了寻找既适合又安全的入路显露方式，2009年4月～2011年4月笔者收治了90例胸腰椎骨折患者，均行后路短节段椎弓根钉棒系统内固定手术，并分组采用了两种入路显露方式，两者各有优势，故建议应根据实际情况选择适合的显露方式，现将两者的临床疗效总结分析报道如下：
1 资料与方法
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1.1 一般资料
本组90例患者，均经医院伦理委员会通过，并签署知情同意书，其中，男53例，女37例，年龄26～56岁，平均(42.5±11.7)岁。受伤时间至手术时间为3 h～11 d，平均(5.9±4.1)d。骨折类型按Denis分类：屈曲压缩型23例，爆裂型38例，骨折脱位28例，安全带型1例。脊髓损伤程度按美国脊髓损伤学会(ASIA)标准评定：A级6例，B级9例，C级17例，D级30例，E级28例。骨折节段：T11 7例，T12 8例，L1 31例，L2 26例，L3 18例。致伤原因：车祸伤23例，高处坠落伤62例，重物砸伤5例。随机分为A、B两组，每组各45例，采用经椎旁肌间隙入路方式的为A组，采用传统后入路方式的为B组。所有患者手术内固定均为进行减压。两组患者在性别、年龄、骨折类型、损伤分级、骨折节段等方面的比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 经椎旁肌间隙入路方式的病例选择
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1.2.1 纳入标准 ①骨折段为T11～L3段者；②选择后路短节段椎弓根钉棒系统内固定者；③手术操作者为同一组医生的患者；④随访时间为6个月以上者。
1.2.2 排除标准 ①术中需要做椎板开窗探查、减压、椎管内骨块复位者；②需要加用横连接、棘突钢丝内固定者；③前后路同时使用者。
1.3 手术方法
所有患者均给予全身麻醉，俯卧位，以伤椎棘突为中点，取后正中纵切口入路，以骨折平面为中心显露。显露方式的由术者选择。
1.3.1 经椎旁肌间隙入路 将皮肤切口，沿 (躯干)中线切开皮肤，皮下分离显露腰背筋膜，自骶棘肌外缘处切开腰背筋膜，两侧分别自内侧多裂肌和外侧最长肌间隙钝性分离，显露置钉椎体的关节突关节，稍作剥离即可显露进钉点，常规置钉、连杆、撑开复位。术中注意找到间隙的两组血管并结扎或切断止血，可以使术野清晰。
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1.3.2 传统手术入路 切开皮肤、皮下、浅筋膜及腰背筋膜后，在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板、小关节突、横突后侧，牵开两侧椎旁肌暴露弓根钉进针点。常规冲洗切口，放置引流管，缝合切口。
1.3.3 术后处理 两组术后处理无差异。术后常规应用抗生素3～5 d，观察引流量48～72 h。术后次日即可行功能锻炼，术后3～5 d可佩戴支具下床行走，腰围固定3个月，术后定期门诊复查。
1.4 观察项目
记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术后VAS评分、切口并发症、术前及术后侧位X线片椎体高度及Cobb角、Oswestry功能障碍指数等数据。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，假设检验取双侧α=0.05检验水准，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用成组t检验，计数指标采用Chi-Square检验。
, 百拇医药
2 结果
A、B两组的手术均顺利完成，并均获得了12～17个月的随访，术后未发生切口感染等并发症。两组患者随访过程中X线片显示骨折复位及内固定良好，在随访期结束时未见脊柱高度明显丢失、断钉、断棒和钉棒松动现象。由表1可见，A组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后VAS评分及切口并发症均明显优于B组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)，而在椎体高度矫正率、Cobb角矫正率、Oswestry功能障碍指数方面两组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
3 讨论
脊柱骨折十分常见，占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段脊柱骨折为多见[7]。胸腰椎骨折会导致椎体内的骨小梁结构被压缩破坏缩短，形成后凸畸形，对于爆裂型骨折等严重的骨折患者，往往引起终板破裂，出现伤椎高度的丢失[8-9]。如果不及时治疗或者处理不当，很容易造成患者下肢瘫痪，严重影响患者的生活和工作[10]。近年来，随着现代生物工程学、材料应用学等诸多学科的发展，使脊柱外科的治疗方法不断突破，外科干预已经成为胸腰椎骨折的主要治疗手段[11]。胸腰椎段骨折治疗应该纠正后凸成角畸形及解除骨折块压迫，并将不稳定骨折固定融合转化为稳定型，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，促进脊髓神经功能恢复，防止脊髓和神经根的继发性损伤[12]。而要达到以上的治疗目标，只有依靠坚固的内固定器械对脊柱可靠的固定，这也是保证手术成功的关键。
胸腰椎骨折手术分为前、后路及长、短节段固定方式，引起椎管狭窄的因素多来自前方，经前路减压较为完全，但后路内固定方式暴露更清晰，内固定更牢靠[13]。生物力学研究证明，后路胸椎椎弓根螺钉内固定比传统胸椎钩、夹装置具有更优越的生物力学特性和更牢固的椎节把持能力，减少胸椎后路固定节段。其优点总结为：①入路简单，创伤小，出血小，操作方便，显露充分，安全性高；②同时固定前、中、后柱，达到三维矫形和固定的功能，力学性能优越，对以往认为难以复位的骨折，大多数均可做到解剖复位；③可同时行椎板减压和经椎管前方行椎后方减压。, 百拇医药(周树权 蒋劲松)
1 资料与方法
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1.1 一般资料
本组90例患者，均经医院伦理委员会通过，并签署知情同意书，其中，男53例，女37例，年龄26～56岁，平均(42.5±11.7)岁。受伤时间至手术时间为3 h～11 d，平均(5.9±4.1)d。骨折类型按Denis分类：屈曲压缩型23例，爆裂型38例，骨折脱位28例，安全带型1例。脊髓损伤程度按美国脊髓损伤学会(ASIA)标准评定：A级6例，B级9例，C级17例，D级30例，E级28例。骨折节段：T11 7例，T12 8例，L1 31例，L2 26例，L3 18例。致伤原因：车祸伤23例，高处坠落伤62例，重物砸伤5例。随机分为A、B两组，每组各45例，采用经椎旁肌间隙入路方式的为A组，采用传统后入路方式的为B组。所有患者手术内固定均为进行减压。两组患者在性别、年龄、骨折类型、损伤分级、骨折节段等方面的比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 经椎旁肌间隙入路方式的病例选择
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1.2.1 纳入标准 ①骨折段为T11～L3段者；②选择后路短节段椎弓根钉棒系统内固定者；③手术操作者为同一组医生的患者；④随访时间为6个月以上者。
1.2.2 排除标准 ①术中需要做椎板开窗探查、减压、椎管内骨块复位者；②需要加用横连接、棘突钢丝内固定者；③前后路同时使用者。
1.3 手术方法
所有患者均给予全身麻醉，俯卧位，以伤椎棘突为中点，取后正中纵切口入路，以骨折平面为中心显露。显露方式的由术者选择。
1.3.1 经椎旁肌间隙入路 将皮肤切口，沿 (躯干)中线切开皮肤，皮下分离显露腰背筋膜，自骶棘肌外缘处切开腰背筋膜，两侧分别自内侧多裂肌和外侧最长肌间隙钝性分离，显露置钉椎体的关节突关节，稍作剥离即可显露进钉点，常规置钉、连杆、撑开复位。术中注意找到间隙的两组血管并结扎或切断止血，可以使术野清晰。
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1.3.2 传统手术入路 切开皮肤、皮下、浅筋膜及腰背筋膜后，在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板、小关节突、横突后侧，牵开两侧椎旁肌暴露弓根钉进针点。常规冲洗切口，放置引流管，缝合切口。
1.3.3 术后处理 两组术后处理无差异。术后常规应用抗生素3～5 d，观察引流量48～72 h。术后次日即可行功能锻炼，术后3～5 d可佩戴支具下床行走，腰围固定3个月，术后定期门诊复查。
1.4 观察项目
记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术后VAS评分、切口并发症、术前及术后侧位X线片椎体高度及Cobb角、Oswestry功能障碍指数等数据。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，假设检验取双侧α=0.05检验水准，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用成组t检验，计数指标采用Chi-Square检验。
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2 结果
A、B两组的手术均顺利完成，并均获得了12～17个月的随访，术后未发生切口感染等并发症。两组患者随访过程中X线片显示骨折复位及内固定良好，在随访期结束时未见脊柱高度明显丢失、断钉、断棒和钉棒松动现象。由表1可见，A组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后VAS评分及切口并发症均明显优于B组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)，而在椎体高度矫正率、Cobb角矫正率、Oswestry功能障碍指数方面两组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
3 讨论
脊柱骨折十分常见，占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段脊柱骨折为多见[7]。胸腰椎骨折会导致椎体内的骨小梁结构被压缩破坏缩短，形成后凸畸形，对于爆裂型骨折等严重的骨折患者，往往引起终板破裂，出现伤椎高度的丢失[8-9]。如果不及时治疗或者处理不当，很容易造成患者下肢瘫痪，严重影响患者的生活和工作[10]。近年来，随着现代生物工程学、材料应用学等诸多学科的发展，使脊柱外科的治疗方法不断突破，外科干预已经成为胸腰椎骨折的主要治疗手段[11]。胸腰椎段骨折治疗应该纠正后凸成角畸形及解除骨折块压迫，并将不稳定骨折固定融合转化为稳定型，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，促进脊髓神经功能恢复，防止脊髓和神经根的继发性损伤[12]。而要达到以上的治疗目标，只有依靠坚固的内固定器械对脊柱可靠的固定，这也是保证手术成功的关键。
胸腰椎骨折手术分为前、后路及长、短节段固定方式，引起椎管狭窄的因素多来自前方，经前路减压较为完全，但后路内固定方式暴露更清晰，内固定更牢靠[13]。生物力学研究证明，后路胸椎椎弓根螺钉内固定比传统胸椎钩、夹装置具有更优越的生物力学特性和更牢固的椎节把持能力，减少胸椎后路固定节段。其优点总结为：①入路简单，创伤小，出血小，操作方便，显露充分，安全性高；②同时固定前、中、后柱，达到三维矫形和固定的功能，力学性能优越，对以往认为难以复位的骨折，大多数均可做到解剖复位；③可同时行椎板减压和经椎管前方行椎后方减压。, 百拇医药(周树权 蒋劲松)